藥品集采政策真的實現了“三贏”嗎？

編者按：基層醫療衛生體系是國家醫療衛生體系的基石。新中國成立以來，該體系經歷了從集體化時期的廣泛覆蓋，到改革開放后的快速發展與深刻危機，再到新醫改以來“保基本、強基層、建機制”的系統性重建。 現實來看，盡管國家持續加大投入，但基層醫療尤其是農村地區的服務能力依然面臨諸多深層次挑戰。在“十五五”規劃加快建設健康中國與全面推進鄉村振興的背景下，深入考察農村基層醫療，既具有重要的現實意義，也關乎國家治理現代化。 西南地區A縣是一個經濟發展滯后的農業縣，人口老齡化、空心化突出，醫療資源配置不均，是中西部農村的典型縮影。中南大學新醫改研究課題組（成員：田孟、龍露、趙雨婕、劉頂、王會、李瑞陽、李佳穎、李雨寒）以其為個案，綜合運用訪談法與實地觀察法，系統考察了縣鄉村三級醫療機構的運行狀態，并撰成“基層醫改十問”系列隨筆，力圖通過對藥品供應、醫保監管、服務模式、人才培養、中醫藥發展等關鍵環節的深入剖析，揭示基層醫療的結構性瓶頸。 觀察者網將陸續刊載該系列文章，期待基層行動者的聲音獲得更多傾聽，為構建一個更加公平、高效、有溫度的基層醫療體系提供堅實的經驗依據與理論反思。當然，受限于個案研究的數量，結論可能難以全面反映整體情況，存在不足之處，歡迎讀者批評、討論與補充。本文為第一問：藥品集采政策真的實現了“三贏”嗎？

【文/中南大學新醫改研究課題組】

藥品集中采購政策作為中國醫藥衛生體制改革中的一項關鍵舉措，其設計初衷是通過“以量換價”的方式降低藥品價格，從而減輕患者經濟負擔，同時規范藥品流通秩序，提高醫保基金使用效率。這一政策目標被概括為“三贏”，即患者得實惠、醫院降成本、企業獲市場。

然而，在基層醫療領域的實際執行過程中，藥品集采政策卻逐漸暴露出了更復雜的問題：與預期目標似乎仍有距離，而且還引發了新的結構性矛盾。

藥品集采政策并非單純的經濟或衛生政策，而是一項深度嵌入醫療行政體系、市場結構和社會信任網絡中的重要制度安排。其執行效果受到權力關系、信任機制、專業角色沖突以及行動者策略等多重社會因素的制約。因此，評估集采政策，不能僅看表面數據，更需剖析其與社會系統互動的深層效果。

某鎮衛生院藥房工作人員在為患者取藥。 資料圖：新華社

一、A縣基層執行現狀：藥價下降，但伴隨新問題

從集采政策在A縣基層醫療的執行現狀來看，藥品價格確實顯著下降，短期內減輕了患者尤其是慢性病和低收入群體的經濟壓力。然而，政策執行中也出現了諸多問題。

最突出的問題，是基層藥品目錄大幅縮減。

由于集采通過帶量采購確定中標品種，許多非中標藥品逐漸退出基層市場，導致醫生開藥選擇嚴重受限。一些慢性病常用藥、小眾特藥或劑型多樣的藥品無法在基層獲得，臨床用藥的多樣性受到擠壓。醫生在診療過程中不得不優先選擇集采目錄內藥品，即便這些藥品在療效或適應性上未必最適合患者。

換言之，醫生的臨床自主權遭受干擾，其角色也從“專業決策者”部分淪為“政策執行者”。

另一個顯著問題，是藥品配送體系壟斷與供應鏈斷裂。

集采政策實施后，藥品配送多由少數大型配藥公司集中承擔，基層醫療機構缺乏選擇權和議價能力。

在實際調研中，許多基層機構反映配藥公司存在配送不及時、短缺藥品不配送、甚至捆綁銷售的現象，例如要求醫院采購高利潤的非集采藥品作為配送條件。然而，基層醫療機構往往不敢投訴，因為他們通常只能依賴唯一配送企業，擔心投訴后會遭到報復性“使絆子”，導致藥品供應進一步惡化。

此外，藥品質量信任危機也成為政策執行中的一大難題。

盡管藥品監督部門強調通過質量一致性評價保障集采藥品的等效性，但不少醫生和患者主觀認為集采藥品“效果不如從前”。

這種認知部分源于心理錨定效應，即患者長期使用原研藥形成習慣，部分則可能源于實際體驗，如因輔料差異導致的不良反應。

更深層的原因在于，行政強制替代破壞了醫患之間的知情同意和信任機制，進一步動搖了患者對基層藥品的信任基礎。結果，許多患者選擇外購藥品，出現“醫院開不到藥，患者外購藥”的現象，這不僅增加了患者的經濟負擔，也在一定程度上削弱了集采政策的實施效果。

以上這些問題揭示了制度嵌入性中的沖突：藥品集采政策作為一種自上而下的行政指令，過于強調經濟效率和成本控制，卻未能充分融入基層醫療的“現實生活世界”。醫療實踐具有高度情境性和復雜性，依賴于醫患信任、臨床經驗和藥品可及性等多種因素。行政理性的過度擴張干擾了醫療實踐的內在邏輯，導致政策在執行中遭遇各種非預期的抵制和消解。

二、“三贏”目標為何難以充分實現？

進一步分析集采政策對三方主體的影響，可以看出，“三贏”目標在實踐中并未充分實現，反而對患者、醫療機構和藥企均造成了不同程度的負面影響。

首先，對患者而言，集采確實降低了藥價，但這種經濟上的獲益往往以信任受損和健康權益的可能侵蝕為代價。

由于對集采藥品質量存疑，不少患者選擇外購，反而增加總體醫療支出。這折射出制度性不信任的蔓延，政策的普惠性被削弱。從健康公平的角度看，集采政策“一刀切”的特點也加劇了醫療資源獲取的不平等。

其次，對基層醫療機構和醫生來說，集采政策帶來了行政壓力下的角色沖突與專業自主權的喪失。

理論上，集采政策可以降低醫院的采購成本，但實際中，配送問題和患者外流反而增加了運營成本。一些鄉鎮衛生院的調研數據顯示，集采后由于藥品短缺導致的患者流失率上升15%，門診收入相應下降。

對醫生而言，開藥選擇的受限使其面臨倫理困境：是遵循政策要求，還是滿足患者的個性化需求？超過70%的基層醫生在調研中表示，集采藥品限制其臨床決策，部分醫生因患者投訴而導致職業成就感下降，有些醫生甚至因為政策原因不能開具一些常見卻是目錄外的藥物而被患者羞辱。這種狀況反映了醫學專業主義與行政控制之間的沖突，醫患互信的基石受到動搖。

同時，基層機構對配送問題的沉默態度，體現出權力不對稱下的“制度性逃避”——弱勢方選擇順從而非反抗，這進一步強化了行政壟斷，使這些問題難以進入公共視野之中，更難以得到根本解決。

醫生詢問患者病情 資料圖：新華社

最后，對藥品企業而言，集采政策看似帶來了市場份額的保障，但長遠來看，其創新動力和市場健康均受到抑制。

中標企業雖然獲得了穩定的銷售量，但藥品價格大幅下降導致企業利潤壓縮。其次，行政定價雖然促進行業集中，但可能扼殺創新活力。對未能中標的企業，尤其是中小企業，則面臨市場退出和員工失業的困境。配送企業則利用行政保護形成壟斷地位，出現捆綁銷售等道德風險行為，體現出“尋租社會”的特征——行政權力創造壟斷租金，而非促進市場競爭效率。因此，藥企并未真正實現“贏”，短期市場份額的增加以長期創新能力和市場生態的健康為代價。

三、困境根源與出路

集采政策的困境，根源于自上而下的制度設計與自下而上的社會系統之間的難以完全兼容。

首先，行政理性與“生活世界”的差距是一個核心問題：集采政策過于強調經濟效率和控費目標，忽視了醫療實踐的情境性、醫患信任的脆弱性和藥品需求的多樣性。這種行政指令與日常生活實踐的部分脫節，導致政策在執行中產生各種反噬效應。

其次，權力不對稱與行動者的適應性行為加劇了政策效果的復雜性。基層行動者通過“弱者的武器”應對政策壓力，例如外購藥、沉默投訴或變通處方，這些策略雖屬個體理性，卻集體消解了政策初衷。

最后，系統功能失調與意外后果表明，集采政策作為一種理性制度設計，未能充分考慮醫療系統的復雜性和多元性，從而導致非意圖結果的發生。

因此，集采政策并未真正實現“三贏”：患者面臨信任流失和健康風險，醫療機構承受自主權喪失和運營壓力，藥企遭遇創新抑制和市場扭曲。長此以往，可能經濟指標“贏”了，但長期社會效益面臨受損。

醫療政策不僅是經濟或技術問題，更是深植于社會關系與制度結構中的實踐。唯有尊重醫療場域的自主性、信任邏輯和行動者能動性，才能在政策目標與社會實際之間找到平衡點，最終實現真正的“三贏”。

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