安省讓私營(yíng)診所用社保資金做手術(shù)是好主意嗎？看眼科手術(shù)就知道了

加拿大媒體The Conversation報(bào)道，私人手術(shù)診所是解決加拿大手術(shù)積壓和漫長(zhǎng)等待名單的一個(gè)方案，但這是國(guó)家公共衛(wèi)生系統(tǒng)的正確選擇嗎？

（Photo by Brands&People on Unsplash）

當(dāng)手術(shù)從綜合性醫(yī)院和社區(qū)診所等非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)移到營(yíng)利性私人診所時(shí)，其中的利弊取舍至關(guān)重要。

安大略省的私人眼科手術(shù)診所是一個(gè)值得探討的例子，它們是省內(nèi)首批在綜合性醫(yī)院以外提供手術(shù)的機(jī)構(gòu)。其中有些眼科診所已經(jīng)經(jīng)營(yíng)幾十年，為那些直接付款的人做營(yíng)利性美容和激光眼科手術(shù)。這些診所大多數(shù)是由眼科醫(yī)生自己經(jīng)營(yíng)所有的。

安大略省政府剛剛簽署合同，批準(zhǔn)三家激光眼科營(yíng)利性企業(yè)提供白內(nèi)障手術(shù)，由安大略省健康保險(xiǎn)計(jì)劃（即OHIP）承擔(dān)部分費(fèi)用，這引發(fā)了一些重要問(wèn)題。

以健康為代價(jià)的利弊取舍

營(yíng)利性診手術(shù)比非營(yíng)利性醫(yī)院手術(shù)更貴，會(huì)消耗更多的公共系統(tǒng)資源。

安大略省將向診所支付統(tǒng)一設(shè)施費(fèi)，每個(gè)病人的單眼白內(nèi)障手術(shù)費(fèi)為605加元，雙眼白內(nèi)障手術(shù)費(fèi)為1015加元。

設(shè)施費(fèi)由公共系統(tǒng)支付，用于支付間接費(fèi)用，如技術(shù)人員、治療技術(shù)、護(hù)士、醫(yī)藥用品和醫(yī)療建筑費(fèi)用，并與外科醫(yī)生費(fèi)用單獨(dú)分開(kāi)。任何超過(guò)成本的付款都成為診所保留的利潤(rùn)。

支付給非營(yíng)利性醫(yī)院的同類間接費(fèi)用約為每個(gè)病人500加元。這類醫(yī)院不盈利，他們的資金分配是為了滿足病人的需求。

有一家私人診所獲得了5000例白內(nèi)障手術(shù)的合同，產(chǎn)生了300多萬(wàn)加元的設(shè)施費(fèi)，和200多萬(wàn)加元的外科醫(yī)生費(fèi)用。單這一份合同產(chǎn)生的設(shè)施費(fèi)，就比任何一家非營(yíng)利性醫(yī)院收到的費(fèi)用要多出50萬(wàn)加元。

那么這50萬(wàn)加元如果用于改善公共衛(wèi)生系統(tǒng)呢？

我們迫切需要資金來(lái)雇用醫(yī)療工作者。也許單那一合同的資金，就可以資助數(shù)千小時(shí)的家庭護(hù)理和個(gè)人護(hù)理服務(wù)，或者用來(lái)雇用幾個(gè)全職注冊(cè)護(hù)士來(lái)為醫(yī)院的手術(shù)室配備人員。

安大略省也可以對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)進(jìn)行更多的投資，為約200萬(wàn)沒(méi)有家庭醫(yī)生的居民服務(wù)。省政府可以開(kāi)放更多的醫(yī)學(xué)院名額，這將鼓勵(lì)更多人成為眼科住院醫(yī)師從業(yè)者，并在教學(xué)醫(yī)院資助更多的醫(yī)師職位，以便他們完成培訓(xùn)。

（Budai Szemészeti K?zpont Buda Eye Center (Sin Olivér fotós), CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons）

侵蝕公共衛(wèi)生系統(tǒng)

如果安大略省將更多手術(shù)承包給營(yíng)利性外科和診斷中心的“三步計(jì)劃”，真的實(shí)施了，那么大量的公共資金將被轉(zhuǎn)用于盈利機(jī)構(gòu)。這將導(dǎo)致公共衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大成本消耗。

將這些手術(shù)承包出去并不是因?yàn)槿狈臻g。安大略省審計(jì)長(zhǎng)報(bào)告說(shuō)，在安大略省的醫(yī)院里有未被充分利用的外科空間，但是需要更多護(hù)理人員來(lái)完成操作。這是人力資源方面的挑戰(zhàn)，而不是空間方面的挑戰(zhàn)。

安大略省每10萬(wàn)名居民中只有3名眼科醫(yī)生。如果這些眼科醫(yī)生只在公共系統(tǒng)中兼職，其余時(shí)間都在私人診所做手術(shù)的話（如激光眼科手術(shù)），這個(gè)從業(yè)人員比例就會(huì)更低。安大略省只有68%的眼科醫(yī)生從事白內(nèi)障手術(shù)。

相比之下，在新斯科舍省，每10萬(wàn)人中有5名眼科醫(yī)生，其中75%的醫(yī)生提供白內(nèi)障手術(shù)，這改善了新斯科舍省人的就醫(yī)條件。

必要醫(yī)療手術(shù)（如白內(nèi)障摘除手術(shù)），也因?yàn)榧す庋劭坪兔廊菔中g(shù)而積壓。每做一個(gè)小時(shí)的激光眼科手術(shù)，就意味著白內(nèi)障手術(shù)少了一個(gè)小時(shí)。

為緩解這個(gè)沖突，可以對(duì)眼科醫(yī)生進(jìn)行選擇性手術(shù)的頻率進(jìn)行規(guī)范，以優(yōu)先考慮挽救人們視力的必要醫(yī)療手術(shù)。

公共醫(yī)療系統(tǒng)需要平衡

加拿大眼科協(xié)會(huì)（COS）一直反對(duì)將盈利作為職業(yè)的主要?jiǎng)訖C(jī)，認(rèn)為允許醫(yī)生同時(shí)涉足公共醫(yī)療和營(yíng)利性醫(yī)療會(huì)造成手術(shù)積壓。

安大略省應(yīng)該要求行業(yè)重新對(duì)公共系統(tǒng)作出承諾，因?yàn)楣蚕到y(tǒng)已經(jīng)對(duì)眼科醫(yī)生作出承諾。像加拿大其他受過(guò)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生一樣，眼科醫(yī)生的部分學(xué)費(fèi)由公共基金承擔(dān)，以資助住院醫(yī)生培訓(xùn)，并為他們的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)部分費(fèi)用。

白內(nèi)障手術(shù)是加拿大各地最常見(jiàn)的手術(shù)。必要醫(yī)療白內(nèi)障手術(shù)是基于實(shí)質(zhì)需求的，這種實(shí)質(zhì)需求量很大，與選擇性激光手術(shù)或美容手術(shù)不同。等待名單上的人越來(lái)越多，因?yàn)檫M(jìn)行這種手術(shù)的眼科醫(yī)生太少。

2011年至2016年期間，安大略省進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的外科醫(yī)生數(shù)量減少了44%。2016年后，實(shí)施手術(shù)的總體數(shù)量保持穩(wěn)定，但人口老齡化和疫情導(dǎo)致積壓嚴(yán)重，因此手術(shù)需求在增加。

為了縮短等待名單并使公共資金使用透明化，行業(yè)方面必須具備更好的問(wèn)責(zé)制。

與其他醫(yī)生團(tuán)體不同，眼科醫(yī)生沒(méi)有參加聯(lián)邦“明智選擇”運(yùn)動(dòng)，此運(yùn)動(dòng)是希望避免那些不必要的醫(yī)療測(cè)試和程序，這種非必要診斷對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)來(lái)說(shuō)是昂貴的。

因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間和支付費(fèi)用的不匹配，眼科醫(yī)生的收入更高了。雖然技術(shù)已經(jīng)大大減少了手術(shù)時(shí)間，但費(fèi)用并沒(méi)有按比例下降。

眼科醫(yī)生為每個(gè)手術(shù)向OHIP收費(fèi)398加元。有些賬單顯示，一天內(nèi)會(huì)產(chǎn)生幾十個(gè)這樣的病人，正是因?yàn)槭中g(shù)可以更快完成，這個(gè)費(fèi)用比過(guò)去更高。眼科醫(yī)生占安大略省收費(fèi)最高醫(yī)生群體的三分之一。

政府法規(guī)監(jiān)督至關(guān)重要

OHIP涵蓋標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障鏡片（即人工晶體）費(fèi)用，但如果病人支付額外費(fèi)用，眼科醫(yī)生可以提供升級(jí)版本的鏡片，病人就不用再戴眼鏡。

這些費(fèi)用沒(méi)有公布，而且有濫用的空間，所以安大略省需要政府法規(guī)來(lái)監(jiān)督病人直接支付的任何費(fèi)用。

由此引發(fā)的各種案例比比皆是。比如，患者支付費(fèi)用后并未收到相應(yīng)鏡片，向患者兜售對(duì)病情無(wú)益的鏡片，實(shí)際是在利用他們對(duì)病情的恐懼心理，而且一些賬單十分可疑，并具有欺詐性。

（Capt Holly Hess, Public domain, via Wikimedia Commons）

安大略省內(nèi)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)也在進(jìn)行調(diào)查。

據(jù)報(bào)道，眼科醫(yī)生收費(fèi)排名前20的人中，有20%的人最近被限制使用或暫停使用從業(yè)執(zhí)照。目前，學(xué)會(huì)正在對(duì)營(yíng)利性外科診所進(jìn)行審查，以維持醫(yī)療執(zhí)照的使用，但自2016年以來(lái)，有些私人診所還沒(méi)有被審查過(guò)。

安大略省衛(wèi)生廳應(yīng)該進(jìn)行物有所值的審計(jì)，以此阻止消耗成本較高的患者和時(shí)間密集的培訓(xùn)。如果盈利性診所尋找成本消耗較低的患者，那么更多人會(huì)滯留在非營(yíng)利性醫(yī)院。訓(xùn)練有素的從業(yè)人員也可能被吸引到營(yíng)利性醫(yī)院，因?yàn)樵谀抢锼麄兛梢粤粝赂嗟腻X。

如果不加以制止，這些做法會(huì)導(dǎo)致公共系統(tǒng)的成本增加，并導(dǎo)致一些病人插隊(duì)做手術(shù)。

安大略省還應(yīng)該改變手術(shù)等待時(shí)間的公開(kāi)方式。病人可以選擇自己的眼科醫(yī)生并加入一對(duì)一的等待名單。與其讓醫(yī)院公開(kāi)等候名單，不如按照眼科醫(yī)生公開(kāi)名單，包括公開(kāi)按照醫(yī)療優(yōu)先級(jí)基準(zhǔn)進(jìn)行病例分配的比例。

這些只是為了讓加拿大公共衛(wèi)生系統(tǒng)恢復(fù)平衡而進(jìn)行的一些創(chuàng)新。