經常開刀的朋友都知道，深部結節很難處理。。。

這年頭結節是越來越多了，身上沒長幾個結節都不好意思說自己是出來混的。

什么甲狀腺結節、乳腺結節，還有我的老本行——肺結節。

長結節么，總歸要找原因咯，反正不是空氣污染就是工作累的，要不就是老公氣的。

真他么有人科普肺結節是氣出來的啊

其實，肺結節大部分都是良性的，只有一小部分是惡性的，而這一小部分的惡性結節里，大部分又都是早早期肺癌，或者說是肺癌的前驅性改變，比如不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位癌（AIS），一般要到微浸潤腺癌（MIA）的程度我們才建議干預。

具體可以參考我之前寫的兩篇科普文章 、

這兩篇文章基本上把肺結節的概念、肺結節的性質、肺結節的手術指征講得透透的了。

我拍著自己80D的胸脯向大家保證：“總算有文章一口氣把肺結節講清楚了。。?！?/p>

但今天，我決定掏出自己的大家伙。

呸呸呸。

掏出自己的看家科普本領，向大家講一講這個深部的肺結節。

深部的肺結節為什么特殊呢？就像某些從事特殊行業的人那么特殊呢？

經常上胸外科門診的朋友都知道，有一類病人會跟你說：“醫生，我們那邊的醫生跟我說我的結節很深，要切就要切整個肺葉，我不想切肺葉。。?！?br/>

什么叫結節很深？為什么很深的結節就一定要做肺葉切除呢？

這就又要講到我們胸外科常見的三種手術方式了（不包含袖切和全肺切）。

第一，楔切（Wedge resection）。

坊間素來有許多關于楔切的經典名句：

“胸外科永遠滴神”，

“扶我起來我還能打10個楔切”，

“胸外科手術宇宙的盡頭是楔切”，

“看起來簡單操作起來卻十分困難”，

“楔切打得少，堪稱是傻叼”。

楔切，楔切，顧名思義，就是楔形切除。啥是楔形呢？我們著名的古典文學家周先生曾經說過：“古巴比倫王頒布了漢謨法典，楔形文字寫下了永遠~”

楔形其實就是三角形，我們楔形切除就是把結節連同周圍的肺組織像三角形一樣切下來。

如圖所示，楔切不用游離肺門，不用斷動脈、靜脈、支氣管，直接把結節和周圍的肺組織打掉就好。

所以楔切是大部分胸外科新手上手學會的第一種術式，也因為其簡單好用，方便快捷，深受廣大胸外科醫生的喜歡。

有的快男，半個小時搞定開胸、楔切、關胸。

但楔切實際也是有技巧，你要盡量少切一點肺還要保證切緣。有的人切一大片肺，有的人切下來切緣不夠，還有的人切下來找不到結節了。

聰明的小伙伴這時候可能就想明白了，為什么深部的結節做不了楔切。就像你切蛋糕一樣，要是你想吃的葡萄很深，你很難把這個葡萄直接切下來。

第二，葉切(Lobectomy）。

葉切，顧名思義，就是肺葉切除。人的肺分為五個肺葉，右邊三葉——右上葉、右中葉、右下葉，左邊兩葉——左上葉、左下葉。

我直接把一整個肺葉連同病變一起拿掉，就是肺葉切除。

干脆、直接。

許多年前，肺葉切除+淋巴結清掃還是肺癌的標準治療手段。但隨著疾病譜的變化，小結節和早期肺癌越來越多，人們開始覺得因為一個早期肺癌就拿掉一整個肺葉，似乎不太劃算，畢竟肺沒法再長出來，人攏共就5個肺葉。

第三，段切(Segmentectomy)。

肺就像樹一樣，動脈、靜脈、支氣管從樹干逐漸分叉，每一個肺葉都可以分為幾個肺段。肺段和肺段之間有段間平面分隔開，都有自己獨立的動靜脈和支氣管系統。

基于這樣的解剖構造，我們可以把病變所在的肺段解剖出來，然后進行切除，也就是段切。

段切要想做好難度很大，因為要游離出段的甚至亞段的動脈、靜脈和支氣管，好的段切還要找到段間靜脈和段間平面，切下來的肺段完整又漂亮。

diao大的朋友可能發現了，結節如果比較深，楔切可能打不到（因為要從邊邊上打），而肺葉切除又要切掉一整個肺葉太虧了，而肺段切除可能是解決深部結節（<2cm）的最優解。

最近兩年，日本和美國發布了兩項重磅臨床研究JCOG0802和CALGB140503。結果發現，對于直徑小于2cm的肺結節，亞肺葉切除療效（楔切和段切）不劣于肺葉切除，甚至JCOG0802中肺段切除術患者整體生存（OS）還優于肺葉切除術。

美國NCCN指南（權威肺癌治療指南）也更新了關于早期肺癌患者的手術方式（T1abN0M0），那就是強烈推薦亞肺葉切除。而這一切的前提都是周圍型病變，并不包括深部病變。

深度病變通常是指肺實質內2/3的病變，在我們CT掃描的胸部橫斷面上就很靠近肺門。

隨著病變深度的增加，楔切越來越難做，同時做肺段切除的切緣也會越來越少，這就是為什么現在指南仍然把亞肺葉切除局限在外周病變的原因。

所以，如果你的小結節很深，主刀醫生讓你切掉一整個肺葉也沒錯，因為是根據指南來的。。。

當然，如果能做到精準切除肺段（吹一波我們主任），包括各種聯合亞段切除，切緣還是能夠保證的。

手術室護士老是說我們的手術是方程式，什么RS2b+3a，什么LS6b+8a+9a之類的，這就是聯合亞段切除，手術難度很大。

現在已經有一些回顧性研究數據表明肺段切除術在深部結節的治療上和肺葉切除術療效相當。最近，我們也初步總結了我們組5年來幾百例深部結節的數據，結果也是發現肺段切除療效不比肺葉切除差。

對于直徑<2cm的深部結節，肺段切除足夠了，前提是做到精準肺段切除并保證足夠的切緣。

如果你的結節很深——

找我找我找我。。。

參考文獻：

1. Saji H, Okada M, Tsuboi M, Nakajima R, Suzuki K, Aokage K, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-17.
   

2. Altorki N, Wang X, Kozono D, Watt C, Landrenau R, Wigle D, et al. Lobar or Sublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2023;388(6):489-98.

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