尋找共性規(guī)律，形成客觀表述，是中成藥處方審核的第二步

新書《中成藥處方審核要領》已經(jīng)出版了，京東當當?shù)雀鞔缶W(wǎng)點有售。上一期，我們給大家講了細化審方標準的內(nèi)容，這是本書的特色之一。

今天呢，我們再來講本書的特色之二，那就是審方的共性化和客觀化。

新書封面

（一）

首先，來看審方的共性化。

什么是審方的共性化？就是對一類中成藥，或者一類疾病，采用相同的審方策略。

比如說， 所有的感冒類中成藥，在適應癥審核上，都采用完全相同的策略。那就是，無論中成藥的說明書有沒有明確提到“上呼吸道感染”，只要在感冒中成藥的處方診斷中出現(xiàn)“上呼吸道感染”，就可以視為合理診斷。

因為臨床實踐中，通常用“上呼吸道感染”來指代普通感冒嘛，二者可以視為等價診斷。

又比如說， 所有的通便類中成藥，在療程審核上，都采用完全相同的策略。那就是，只要中成藥說明書沒有明確界定，那么，當這個通便類中成藥屬于行氣導滯類或瀉熱攻下類時，療程就是3-7天。而當這個通便類中成藥屬于溫陽類、益氣類、養(yǎng)血類、滋陰類時，那就是2-4周。

因為虛證和實證是不同的，補法和瀉法也是不同的。

當然，這種共性規(guī)律，是在初步分類基礎上的共性規(guī)律，并不是盲目的一刀切。

共性規(guī)律（圖源網(wǎng)絡）

再比如說， 所有的標注“消渴”或“糖尿病”的中成藥，在重復用藥審核上，都采用完全相同的策略。那就是，只要是治療同一證型的糖尿病，同時又有超過50%的成分重復的，就直接界定為重復用藥。

按照這個思路，芪蛭降糖片和芪明顆粒的足量聯(lián)用，十味消渴膠囊與降糖甲片的足量聯(lián)用，都可以定為重復用藥。

而芪蛭降糖片與降糖甲片的聯(lián)用，雖然也有超過50%的成分重復，但是治療的不是同一證型，所以可以不定重復用藥。實際上，芪蛭降糖片的功效特點是水蛭的活血，而這一點是降糖甲片完全不具有的，所以在適當?shù)挠昧颗浜舷拢瑑烧呤强梢月?lián)用的。

當然，這種共性規(guī)律，還可以做得更為廣泛，在所有治療同一疾病的中成藥聯(lián)用時，都可以用這個思路來判斷。

好，這就是我們說的審方的共性化。

為什么要做共性規(guī)律？

第一個原因，處方審核是一個精細化要求一般、但快速化要求高的工作，共性規(guī)律才能滿足實際工作需要，才能給臨床靈活治療留下空間。所以，處方審核與藥品遴選不一樣，藥品遴選是以個性化為主的藥學工作，而處方審核則是以共性化為主的藥學工作。

當然，建立共性化的規(guī)則，并不比開展個性化的研究容易，有時候甚至更難。

第二個原因，共性化的規(guī)則是一視同仁的，比較好解釋。哪怕目前的這個規(guī)則不完善，也是對所有藥品的不完善，不是對特定藥品的不完善，這一點非常好。

其實，醫(yī)保也應該是這個思路，只管共性規(guī)律，留有余地，留下空間，不要把臨床管死了。

醫(yī)保控費也需要共性規(guī)律（圖源網(wǎng)絡）

（二）

接著，我們來看審方的客觀化。

什么是審方的客觀化？就是把所有的審方策略，都盡可能地說清楚，越清楚越好。

比如說，等價診斷的判斷方法，什么樣的診斷能算說明書適應癥的等價診斷？ 這是可以客觀說清楚的 。那就根據(jù)不同的疾病類型或者不同的中成藥類別，盡可能說清楚。

說明書有“咽喉腫痛”、“熱毒壅盛”記載的清熱解毒類中成藥，寫“急性扁桃體炎”算不算等價診斷？寫“喉痹”算不算等價診斷？寫“風熱襲表證”算不算等價診斷？其實都可以算。

所以，等價診斷的問題，不能再耽擱了，必須要明確地說清楚。說清楚的意思，不能單憑專家的主觀經(jīng)驗，而是必須有一個較為成熟的客觀的判定標準。這個客觀標準是一定能找到的，馬上北京和深圳兩地就要聯(lián)手，啟動這個共識。

又比如說，特殊人群選藥遇到“慎用”的客觀評價方法，也需要明確。 簡單地說， 除了說明書明確標識“禁用”和“忌用”的不應使用之外，遇到“慎用”是需要區(qū)別對待的。

對于說明書標注“慎用”的中成藥，如果醫(yī)生不是中醫(yī)師，或者醫(yī)生沒有該類中成藥在慎用人群身上的使用經(jīng)驗，又或者醫(yī)生沒有接受慎用人群使用的培訓或者經(jīng)驗傳承，又或者是患者的慎用疾病管控得特別不好，又或者是有更為安全的替代品種，那么，這個“慎用”其實就等同于“禁用”，基本不該用。

簡單地說，只有知道啥樣的慎用人群能用、啥樣的慎用人群不能用的中醫(yī)師，給慎用人群開這個中成藥才是合理的。

聽起來很繞口，但意思大家都明白。好比我們說，騎自行車不應雙手撒把，但當你知道啥樣的車況和路況能保證雙手撒把不翻車的前提下，你才敢在某些時候爽一下。如果你不知道，那撒把就意味著摔跤。

客觀標準（圖源網(wǎng)絡）

再比如說，十八反十九畏的客觀審方標準，在這本書里也盡可能寫清楚了 。主要內(nèi)容就是二點，其一，所有的中成藥之間的十八反十九畏，不直接視為配伍禁忌，而是分類提示其風險。其二，不管是否存在十八反十九畏，只要是兩個含毒飲片中成藥聯(lián)用，就分類提示其風險。

具體原因，我們在今年發(fā)表的《十八反十九畏理論的分層分類認識及其用于臨床安全風險評估的藥學專家共識》里面講的很清楚，大家可以去看。當然，找個時間，我們也給大家介紹一下這個共識。

好，這就是我們說的審方的客觀化，主要就是審方標準的客觀化。

為什么要做客觀化工作？原因很簡單，客觀化的初衷并不是簡單的統(tǒng)一標準，而是想把很多模糊的、模棱兩可的東西嘗試說清楚，哪怕這個說法不夠完善，這種闡釋和闡明也是很有價值的。

有觀點說，中醫(yī)的理論就是一種主觀經(jīng)驗，就是說不清楚的，就是需要自我體會的。這一點，我不贊成。我認為，中醫(yī)理論從一開始就是非常清楚和精確的，否則也不會有“巳亥之歲，終之氣，其病溫厲”的記載，也不會有“肝德在散，以辛補之，以酸瀉之”的記載。

所以，不是中醫(yī)理論說不清楚，而是描述中醫(yī)理論的人，沒把理論說清楚。道是清楚的，是傳道者沒有把道傳清楚。這里面的問題，不是口才的問題，而是認知的問題。

道與傳道（圖源網(wǎng)絡）

認知，是一切不清楚的總病機，解決了認知問題，一通百通 。但是要想實現(xiàn)認知的跨越，不是看幾本書聽幾次課能學會的，也不是做動物實驗和臨床試驗能理解的，而是需要思想的革新和思辨的哲學，此處無聲勝有聲，于無聲處聽有聲，我們所謂的學習，終究還是太膚淺了。

希望大家多讀幾本哲學書，多讀毛選。看懂了中國社會各階級的分析，就看懂了寒熱并用型中成藥。看懂了紅軍決心北上抗日，也就看懂了中醫(yī)藥最需要的不是總裁班和Lancet，而是堅決改變不合理的用藥，切實提升常見病和難治病的療效。