醫保“駕照記分式”精確監管到人

點擊藍色關注我們

長期以來，醫保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全、合理使用一直是社會各界關注的焦點。然而，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的現象屢禁不止，傳統監管模式往往只能處罰到機構層面，難以觸及具體責任人，導致部分違法違規人員有恃無恐。

為了打破這一困境，2024年9月27日，國家醫保局創新性地發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”管理制度，將監管觸角延伸至定點醫藥機構的相關人員，實現了從“監管機構”到“監管到人”的跨越。這一創新舉措標志著我國醫保監管工作邁入了一個全新的階段。

所謂“駕照式記分”，即根據定點醫藥機構相關人員在醫保使用中的違法違規行為，按照問題的嚴重程度進行記分。記分檔次分為1至3分、4至6分、7至9分、10至12分四個等級。一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1至6個月；記分達到12分的，則終止其醫保支付資格，且終止期內所提供服務發生的醫保費用不予結算。對于累計記滿12分和一次性記滿12分的人員，還將分別面臨1年和3年內不得再次登記備案的處罰。這一制度不僅嚴格限制了違法違規人員的醫保使用權限，還通過跨機構、跨區域的信息共享，實現了對違規行為的全面聯動式監管。

時隔數月，這一制度逐步落地。2月17日，湖南省醫保局緊隨其后，印發《湖南省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，宣布從3月1日起，正式在湖南省內對定點醫藥機構相關人員實施“駕照式記分”管理，有效期為2年。這一制度的出臺，無疑是對醫保基金監管的一次重大升級。

湖南省的實施細則進一步細化了“駕照式記分”制度，明確了記分管理的具體對象、記分規則、處理措施以及修復途徑。細則規定，定點醫藥機構相關人員主要包括為參保人提供使用醫保基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員和定點零售藥店的主要負責人等。對于發現的違法違規行為，醫保經辦機構將依據記分情況采取相應的處理措施，包括整改學習、約談、通報、公開分數、暫停或終止醫保支付資格等。同時，細則還鼓勵定點醫藥機構和相關人員通過線上線下學習培訓、參與醫保政策宣傳活動等方式進行記分修復，以促進其合規行為的養成。這和汽車駕照違章管理制度一樣，均體現了人性化管理理念。

筆者認為，這一制度的實施，對于保障醫保基金的安全、合理使用具有重要意義。它不僅能夠有效遏制定點醫藥機構和相關人員的違法違規行為，還能夠提升醫保監管的精準性和震懾力，讓其不敢違、不想違，否則違規者將付出應有的代價。同時，通過“一人一檔”醫保誠信檔案的建立，每個人的醫保使用行為都將被全面記錄，伴隨其整個職業生涯，這將在很大程度上促進相關人員規范使用醫保基金的主觀能動性，自覺維護醫保基金的安全和合理使用。

然而，制度的實施也面臨著一些挑戰。如何確保記分管理的公正、公平？如何避免誤判、錯判？如何保障被記分人員的申訴權利？這些問題都需要在實踐中不斷探索和完善。但無論如何，定點醫藥機構實行“駕照記分式”管理制度的出臺，無疑是我國醫保監管工作的一次重要創新，它為我們守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”提供了更加有力的制度保障。只要是有利于百姓利益的，人民群眾都會大力支持和積極點贊！

來源 |原創

聲明 |本文著作權屬原創者所有，不代表本微信公眾號立場。此文出于學習分享、傳播更多健康資訊之目的。如有不妥，請聯系刪除。