案說保險法｜投保人故意未履行如實告知義務中“故意”的認定

【裁判要旨】

保險人詢問具體明確，投保人明知自身患有與詢問內容相關疾病卻故意不予告知，且未告知事項足以影響承保決定的，保險人有權在法定期限內解除保險合同并拒絕賠付。

【關聯法條】

《中華人民共和國保險法》第十六條

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條

【法律關系圖】

【原告訴請】

王某龍訴請：

1. 判令被告給付首次重大疾病保險金500,000元、住院關愛津貼保險金5,500元；

2. 確認被告解除保險合同行為無效，繼續履行合同并豁免后續各期保險費；

3. 訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：保險期間內確診甲狀腺乳頭狀癌，符合合同約定，被告無正當理由拒賠并解除合同。

【被告辯稱】

天津某保險公司辯稱：

1. 原告投保時故意隱瞞甲狀腺結節及多家公司高額投保情況；

2. 未告知事項足以影響承保決定；

3. 被告已在法定期限內解除合同，不承擔賠付義務。

【法院查明】

1. 2020年9月，王某龍投保重疾險，保額500,000元；投保單《個人情況告知書》第6、7項詢問“是否患有不明性質結節/腫物”“是否患有甲狀腺疾病”，原告均勾選“否”。

2. 2017年10月體檢報告已記載“甲狀腺右側葉單發結節1.0×1.0 cm”；原告自認投保前知曉該結節，投保過程由其本人操作。

3. 2019年10月至2020年10月，原告在七家保險公司投保九份重疾險，累計保額近2,500,000元；原告曾任保險從業人員。

4. 2022年4月，原告確診甲狀腺乳頭狀癌并申請理賠；被告于2022年5月7日在30日內以“故意不履行如實告知義務”為由解除合同。

【法院認為】

（一）詢問具體明確

保險人就“不明性質結節/腫物”“甲狀腺疾病”進行詢問，用語與醫學診斷名稱一致，應認定詢問具體明確。

（二）未如實告知且存在故意

原告明知甲狀腺結節卻勾選“否”，短期內密集高額投保，具有明顯故意；未告知事項足以影響被告承保決定（甲狀腺結節核保結論為除外或延期）。

（三）解除權行使合法

被告自知道解除事由之日起30日內行使解除權，且合同成立未逾兩年，解除行為合法有效；原告無權主張繼續履行及賠付。

【裁判過程】

一審：【天津鐵路運輸法院（2023）津8601民初753號民事判決】

判決：駁回原告王某龍全部訴訟請求。

二審：【天津市第一中級人民法院（2023）津01民終7819號民事判決】

判決：駁回上訴，維持原判。

【裁判結果】

保險合同已合法解除；被告不承擔給付保險金責任；原告全部訴請被駁回。