射血分?jǐn)?shù)保留的心衰：不同分型的治療思路

經(jīng)常聽到這樣的困惑：明明都是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者，為什么有人用SGLT2i效果很好，有人卻收效甚微？其實(shí)答案可能藏在病因分型里。2025年中國(guó)HFpEF專家共識(shí)的一個(gè)核心更新，就是將病因分型從理論框架變成了可操作的管理路徑。

血管疾病相關(guān)HFpEF：最常見的臨床場(chǎng)景高血壓相關(guān)HFpEF的血壓目標(biāo)

血壓控制目標(biāo)要分年齡設(shè)定：65歲以下患者，診室血壓目標(biāo)為120-129/70-79 mmHg；65歲及以上則放寬至130-139/70-79 mmHg。這個(gè)分層思路來自SPRINT研究的延伸分析，考慮到老年患者過低血壓可能帶來灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于降壓藥物選擇，共識(shí)給出了明確排序：ARNI作為首選，其次才是ACEI/ARB和β受體阻滯劑。PARAMOUNT研究顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦在降低HFpEF患者NT-proBNP方面優(yōu)于纈沙坦，這為我們提供了循證依據(jù)。

臨床上遇到過幾位老年HFpEF患者，收縮壓降到110 mmHg左右就出現(xiàn)了乏力、頭暈癥狀，復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能也有波動(dòng)。經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于合并冠狀動(dòng)脈灌注不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，血壓不宜追求過低，個(gè)體化目標(biāo)比標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字更重要。此外，ARNI雖然好，但部分患者換用初期會(huì)出現(xiàn)輕微低血壓，建議從半量開始過渡。

冠心病的血運(yùn)重建

對(duì)于合并冠心病的HFpEF患者，他汀類藥物的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防證據(jù)都很充分。但血運(yùn)重建的決策常常讓人猶豫——畢竟HFpEF患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更復(fù)雜。

共識(shí)建議：經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍有心絞痛癥狀，或明確存在心肌缺血證據(jù)的患者，應(yīng)考慮血運(yùn)重建。但要注意，HFpEF患者的缺血閾值往往更低，負(fù)荷試驗(yàn)的解讀需要更加謹(jǐn)慎。

心肌病相關(guān)HFpEF：容易被忽視的"小眾"病因肥厚型心肌病：區(qū)分梗阻與非梗阻

非梗阻性肥厚型心肌病合并HFpEF，治療相對(duì)簡(jiǎn)單——有癥狀就用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，核心是控制心率、改善舒張充盈。

但梗阻性肥厚型心肌病就要復(fù)雜得多。β受體阻滯劑需要滴定到有效劑量或最大耐受劑量，這需要耐心和細(xì)致的隨訪。臨床上常見的問題是患者用了藥，但劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，癥狀改善不明顯就轉(zhuǎn)診了，其實(shí)還有上調(diào)空間。

心臟淀粉樣變新進(jìn)展

心臟淀粉樣變?cè)?jīng)是令心內(nèi)科醫(yī)生感到無力的疾病，但近年來治療進(jìn)展很快。

輕鏈型心臟淀粉樣變需要與血液科密切合作，化療方案的選擇直接影響預(yù)后。而轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（ATTR-CA）有了針對(duì)性治療——氯苯唑酸。ATTR-ACT研究顯示，氯苯唑酸可以延緩疾病進(jìn)展，改善野生型和突變型患者的預(yù)后。

心電圖上低電壓與超聲心動(dòng)圖心肌肥厚不匹配，是心臟淀粉樣變的經(jīng)典"紅旗征"。之前同行分享過一個(gè)病例：70歲男性，"肥厚型心肌病"多年，反復(fù)心衰住院，直到做了心臟核素顯像才確診為ATTR-CA。如果早點(diǎn)想到這個(gè)鑒別診斷，患者可能早就用上氯苯唑酸了。對(duì)于老年男性，左心室肥厚原因不明時(shí)，建議常規(guī)篩查血清游離輕鏈和甲狀腺素蛋白。

心臟外疾病：先考慮病因管理

HFpEF-5涵蓋了一系列心臟外疾病，這些合并癥的管理往往被心內(nèi)科醫(yī)生視為"background noise"，但實(shí)際上它們是HFpEF發(fā)生發(fā)展的重要推手。

表1 HFpEF-5心臟外疾病管理要點(diǎn)對(duì)比

合并癥

核心治療策略

推薦藥物/措施

證據(jù)級(jí)別

2型糖尿病

SGLT2i降糖+心血管保護(hù)

達(dá)格列凈、恩格列凈

EMPEROR/DELIVER肥胖

減重10-15%

司美格魯肽等GLP-1RA

STEP-HFpEF慢性腎臟病

心腎共治

ARNI（eGFR>30）
SGLT2i（eGFR≥20-25）

2024中國(guó)心衰指南鐵缺乏

改善癥狀

靜脈補(bǔ)鐵

FAIR-HFpEF腫瘤治療相關(guān)

心血管毒性預(yù)防

HFA-ICOS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
右雷佐生預(yù)防（高危患者）

ESC腫瘤心臟病學(xué)指南 2型糖尿病：SGLT2i雙重獲益

對(duì)于HFpEF合并2型糖尿病的患者，SGLT2抑制劑是一箭雙雕的選擇——既降糖又護(hù)心。EMPEROR-Preserved和DELIVER研究證實(shí)，達(dá)格列凈和恩格列凈可以顯著降低HFpEF患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，且這一獲益獨(dú)立于降糖效果。

肥胖

STEP-HFpEF研究給肥胖相關(guān)HFpEF帶來了新希望。司美格魯肽等GLP-1受體激動(dòng)劑不僅能夠顯著減重（平均10-15%），還能改善心衰癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)于BMI≥30或≥27伴有代謝綜合征的HFpEF患者，應(yīng)該積極考慮這類藥物。

心內(nèi)科醫(yī)生 traditionally 對(duì)減重藥物不太熟悉，但STEP-HFpEF研究改變了這個(gè)局面。經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于肥胖相關(guān)HFpEF患者，聯(lián)合內(nèi)分泌科進(jìn)行體重管理，往往比心衰藥物調(diào)整更能改善患者癥狀。當(dāng)然，這類藥物的價(jià)格和胃腸道副作用是需要和患者充分溝通的問題。

總結(jié)

HFpEF的病因分型管理代表了心衰診療從"經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)"向"精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)"的轉(zhuǎn)變。識(shí)別病因不是為了做科研分類，而是為了指導(dǎo)更精準(zhǔn)的治療決策。2025中國(guó)專家共識(shí)的表4提供了一個(gè)實(shí)用的臨床框架，但在實(shí)際應(yīng)用中，我們需要注意幾點(diǎn)：

首先，病因分型并非互斥，很多患者同時(shí)存在多種病因，比如既有高血壓又有房顫還有糖尿病，這時(shí)候需要分輕重緩急，抓主要矛盾；其次，分型診斷需要相應(yīng)的檢查支持，心臟淀粉樣變需要核素顯像或活檢，肥厚型心肌病需要基因檢測(cè)，這些檢查并非所有醫(yī)院都能開展，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院是明智選擇；最后，病因治療與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療并重，不能因?yàn)獒槍?duì)病因用藥就忽視了利尿、控制液體潴留這些基礎(chǔ)措施。

作者：張臻

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參考文獻(xiàn)

1. 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí) 2025. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2025, 40(11): 1041-1060.

2. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med, 2015, 373(22): 2103-2116.

3. Solomon SD, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381(17): 1609-1620. (PARAMOUNT研究)