從“對(duì)癥處理”到“免疫調(diào)節(jié)”：兒童呼吸系統(tǒng)疾病的長(zhǎng)期管理策略探析

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面對(duì)反復(fù)呼吸道感染和哮喘遷延不愈的臨床常見困局，除了被動(dòng)應(yīng)對(duì)急性發(fā)作，我們能否主動(dòng)干預(yù)，從根源上增強(qiáng)患兒的免疫力？

兒童反復(fù)呼吸道感染（RRTIs）和支氣管哮喘是兒科常見疾病，其發(fā)病機(jī)制雖不相同，但均與免疫功能狀態(tài)存在關(guān)聯(lián)。常規(guī)的急性期治療可有效控制癥狀，但對(duì)于存在免疫功能紊亂背景的患兒，往往難以阻斷其復(fù)發(fā)循環(huán)。本文將通過兩例臨床病例，分析免疫功能在疾病復(fù)發(fā)中的作用，并討論免疫調(diào)節(jié)治療作為綜合管理一部分的潛在價(jià)值。

病例一：急性支氣管炎合并兒童反復(fù)呼吸道感染

?病史摘要：

患兒，女，5歲3個(gè)月，因“咳嗽10天，加重伴發(fā)熱1天”就診。現(xiàn)病史顯示，咳嗽初期為干咳，后加重為陣發(fā)性連聲咳，痰液不易咳出，于外院對(duì)癥治療5天效果不佳。就診前1天出現(xiàn)發(fā)熱，峰值39.0℃。查體：體溫39.0℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及不固定粗濕啰音。

?關(guān)鍵既往史：近一年內(nèi)，約每2個(gè)月發(fā)生1次上呼吸道感染，診斷為“急性支氣管炎”達(dá)3-4次。平素存在易鼻塞、噴嚏的情況。

?輔助檢查：

• 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.63×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比27.9%，淋巴細(xì)胞百分比52.9%，單核細(xì)胞百分比16.8%（輕度升高），C反應(yīng)蛋白CRP 1.04mg/L（正常）。提示病毒感染可能。

• 體液免疫：免疫球蛋白IgA 0.59g/L（低于參考區(qū)間），IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C4水平正常。

• 淋巴細(xì)胞亞群分析：CD3? T淋巴細(xì)胞百分比（36.60%）及絕對(duì)計(jì)數(shù)（384cells/μL）顯著低于同齡參考范圍；CD4? T輔助細(xì)胞百分比（17.54%）及絕對(duì)計(jì)數(shù)（169.1cells/μL）亦明顯降低；CD4?/CD8?比值1.58（在正常范圍內(nèi)）。提示存在以T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少為主的細(xì)胞免疫功能低下。

• 過敏原篩查：總IgE 7.79 KU/L（正常），所檢常見吸入性及食物過敏原特異性IgE均為陰性/極低水平。

?診斷：1. 急性支氣管炎；2. 反復(fù)呼吸道感染。

?治療與轉(zhuǎn)歸：

1. 急性期處理：予退熱、補(bǔ)液、霧化、化痰等對(duì)癥支持治療，同時(shí)給予免疫調(diào)節(jié)藥物（轉(zhuǎn)移因子口服溶液）。用法：10ml/次，每日2次。

2. 緩解期調(diào)節(jié)免疫：3日后復(fù)診，患兒熱退，咳嗽明顯緩解。持續(xù)服用轉(zhuǎn)移因子口服溶液1個(gè)月后，調(diào)整為10ml/次，每日1次，再持續(xù)2個(gè)月。

3. 隨訪結(jié)果：完成3個(gè)月療程后復(fù)診。期間患兒僅在近半個(gè)月出現(xiàn)一次輕微呼吸道癥狀，表現(xiàn)為偶咳、少量清涕，未予藥物治療，持續(xù)3-4天后自行痊愈。其余時(shí)間未再出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等既往典型感染表現(xiàn)。

病例反思

本例患兒符合RRTIs診斷，其頻繁感染與實(shí)驗(yàn)室檢查提示的細(xì)胞免疫低下（T淋巴細(xì)胞及亞群減少）及黏膜免疫因子（IgA）水平偏低相關(guān)。《兒童反復(fù)上呼吸道感染臨床診治管理專家共識(shí)》指出，免疫調(diào)節(jié)劑在急性感染期可作為合并用藥，有助于縮短病程；在緩解期使用則可減少?gòu)?fù)發(fā)[1]。本病例在急性期即聯(lián)合使用轉(zhuǎn)移因子，后續(xù)感染頻率顯著下降，提示針對(duì)特定免疫環(huán)節(jié)的干預(yù)，可能有助于縮短病程并降低復(fù)發(fā)率。這體現(xiàn)了從單純“對(duì)癥處理”到兼顧“免疫調(diào)節(jié)”的治療思路拓展。

病例二：支氣管哮喘

?病史摘要：

患兒，男，6歲11個(gè)月，因“咳嗽3天，氣喘、氣促半天”急診。咳嗽為陣發(fā)性，痰少。半天前突發(fā)氣喘，自覺呼吸費(fèi)力。查體：呼吸急促（32次/分），可見輕度三凹征，雙肺滿布呼氣相哮鳴音，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）94%。

?關(guān)鍵既往史：嬰兒期有濕疹史。自8月齡起，多次于呼吸道感染后出現(xiàn)喘息，近1年內(nèi)喘息急性發(fā)作4次。父母均有變應(yīng)性鼻炎史。

?輔助檢查：

• 血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.37×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比11.00%（參考范圍：1.00~9.00%）、絕對(duì)值0.81×10?/L（參考范圍：0.00~0.68×10?/L）均顯著升高；C反應(yīng)蛋白正常。

• 過敏原篩查：血清總IgE水平為382.00 KUA/L（參考范圍：0.00~60.00 KUA/L），顯著升高；戶塵螨、粉塵螨特異性IgE分別為48.50KUA/L與52.80KUA/L，呈強(qiáng)陽(yáng)性。

?診斷：1. 支氣管哮喘急性發(fā)作；2. 支氣管哮喘。

?治療與轉(zhuǎn)歸：

1. 急性發(fā)作期處理：治療上予布地奈德1mg+異丙托溴銨500ug+特布他林5mg霧化q30min*2次。治療后患兒氣喘、氣促迅速緩解，三凹征消失，SpO?升至97%，肺部哮鳴音基本消失。

2. 慢性持續(xù)期管理：診斷為支氣管哮喘后，啟動(dòng)長(zhǎng)期規(guī)范化控制治療。

3. 針對(duì)觸發(fā)因素的輔助治療：考慮到患兒哮喘發(fā)作多由呼吸道感染誘發(fā)，且存在個(gè)人特應(yīng)質(zhì)及實(shí)驗(yàn)室檢查明確的Th2型免疫應(yīng)答傾向（嗜酸性粒細(xì)胞及IgE升高），其免疫背景可能存在Th1/Th2失衡。為減少感染誘發(fā)的急性加重，在規(guī)范哮喘控制治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用轉(zhuǎn)移因子口服溶液進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)。用法：10ml/次，每日2次，1個(gè)月后改為10ml/次，每日1次，持續(xù)2個(gè)月。

4. 隨訪觀察：初始3個(gè)月內(nèi)，患兒仍因2次上呼吸道感染誘發(fā)輕度喘息發(fā)作，需急診強(qiáng)化霧化治療。繼續(xù)堅(jiān)持規(guī)范化治療及免疫調(diào)節(jié)。治療6個(gè)月后復(fù)診，期間未再發(fā)生因感染誘發(fā)的咳嗽、喘息等急性發(fā)作，哮喘控制水平評(píng)估為良好。

病例反思

本例凸顯了感染作為哮喘急性加重重要觸發(fā)因素的管理難點(diǎn)。哮喘的病理基礎(chǔ)涉及氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性，與Th2型免疫應(yīng)答優(yōu)勢(shì)相關(guān)。同時(shí)，部分哮喘患兒存在細(xì)胞免疫功能相對(duì)薄弱，易發(fā)生反復(fù)感染，而感染會(huì)進(jìn)一步激化氣道炎癥，形成惡性循環(huán)。《兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病免疫調(diào)節(jié)劑合理使用專家共識(shí)（2024年版）》提及，免疫調(diào)節(jié)劑可作為哮喘綜合管理的組成部分之一[2]。本例在強(qiáng)化哮喘規(guī)范控制的同時(shí)，輔以免疫調(diào)節(jié)治療，旨在從改善整體免疫狀態(tài)、增強(qiáng)抗感染能力入手，減少急性加重的誘因。長(zhǎng)期隨訪顯示患兒因感染導(dǎo)致的急性發(fā)作得到有效遏制，印證了該綜合策略的可行性。

免疫功能與兒童呼吸道疾病有何關(guān)聯(lián)？

兒童反復(fù)呼吸道感染和過敏性哮喘，雖臨床表現(xiàn)不同，但均與免疫功能異常密切相關(guān)，只是異常的表現(xiàn)形式有所區(qū)別：

• 反復(fù)呼吸道感染：核心在于免疫功能低下，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等核心免疫細(xì)胞數(shù)量不足或活性降低時(shí)，病原體易入侵且難以徹底清除，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)。《兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病免疫調(diào)節(jié)劑合理使用專家共識(shí)（2024年版）》也明確指出，免疫功能低下是其重要誘因[2]。

• 過敏性哮喘：核心在于免疫功能紊亂，表現(xiàn)為Th2應(yīng)答過度活化，Th1/Th2平衡失調(diào)，引發(fā)氣道高反應(yīng)性和過敏性炎癥[3]。

免疫調(diào)節(jié)：從“對(duì)癥”到“對(duì)因”的臨床拓展

在兒童呼吸道疾病的全程管理中，規(guī)范的對(duì)癥治療（如退熱、平喘）是控制急性癥狀的基礎(chǔ)。然而，對(duì)于存在上述免疫功能異常（低下或紊亂）的患兒，聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)，針對(duì)疾病的免疫學(xué)病因進(jìn)行干預(yù)，或能成為改善長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[4]。

免疫調(diào)節(jié)治療并非常規(guī)“萬(wàn)能藥”，其核心價(jià)值在于幫助機(jī)體重塑免疫平衡——對(duì)于免疫低下者，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的數(shù)量和活性，提升機(jī)體的防御能力；對(duì)于免疫紊亂者，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的應(yīng)答比例，糾正異常的免疫反應(yīng)。這種“對(duì)因治療”的思路，是對(duì)“對(duì)癥處理”的重要補(bǔ)充與深化，其臨床意義可體現(xiàn)在可觀察的終點(diǎn)獲益上：

• 對(duì)于反復(fù)呼吸道感染，研究表明，聯(lián)合使用轉(zhuǎn)移因子口服溶液輔助治療，有助于加快退熱時(shí)間、縮短病程，并能顯著降低后續(xù)的感染復(fù)發(fā)頻率[5]。

• 對(duì)于支氣管哮喘，臨床觀察證實(shí)，在規(guī)范化治療基礎(chǔ)上加用轉(zhuǎn)移因子，可輔助減輕哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度，并有效減少急性發(fā)作次數(shù)[6]。

轉(zhuǎn)移因子口服溶液作為臨床可選的免疫調(diào)節(jié)劑之一，其主要成分為從健康豬脾臟提取的小分子多肽、氨基酸和多核苷酸。這類成份不易被胃酸和消化酶破壞，口服吸收良好，且無(wú)抗原性，在兒童中使用具有較好的安全性[4]。其作用機(jī)制具有雙向調(diào)節(jié)特點(diǎn)[4]：既能促進(jìn)免疫細(xì)胞功能，適用于反復(fù)呼吸道感染患兒；又能調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡，適用于過敏性哮喘等存在免疫紊亂的疾病。

總結(jié)

兒童反復(fù)呼吸道感染和過敏性哮喘的治療，在關(guān)注急性癥狀緩解的同時(shí)，也需留意其背后的免疫功能狀態(tài)。基層臨床工作中，對(duì)于癥狀反復(fù)、常規(guī)治療效果有限的患兒，可考慮完善免疫功能相關(guān)檢查，若明確存在免疫低下或紊亂，在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，合理加入免疫調(diào)節(jié)治療（如轉(zhuǎn)移因子口服溶液等），能更有效地解決根本問題，幫助患兒實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期病情穩(wěn)定。

免疫調(diào)節(jié)治療通常作為常規(guī)治療的補(bǔ)充，其核心在于針對(duì)潛在的免疫異常進(jìn)行干預(yù)。轉(zhuǎn)移因子口服溶液作為其中一種口服制劑，以其使用方便、安全性較好的特點(diǎn)，在臨床中有所應(yīng)用。在臨床決策時(shí)，仍需結(jié)合患兒具體情況，遵循相關(guān)共識(shí)建議，進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估與選擇。

*本文病例由福建省兒童醫(yī)院兒科張敏軍醫(yī)生提供

專家簡(jiǎn)介

張敏軍 教授

福建省兒童醫(yī)院

• 副主任醫(yī)師
  

• 中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)兒科疾病與保健分會(huì)兒科呼吸學(xué)組委員
  

• 中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)兒科分會(huì)委員
  

• 福建省醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)協(xié)會(huì)委員
  

• 福建醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員
  

• 福建省急救協(xié)會(huì)青年委員
  

• 福建省風(fēng)濕免疫疾病協(xié)會(huì)委員
  

• 從事兒科臨床一線工作20余年，對(duì)兒童呼吸、哮喘、過敏 性疾病等有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)纖支鏡介入診療，中西醫(yī) 結(jié)合治療兒童營(yíng)養(yǎng)不良、哮喘規(guī)范治療，疑難疾病診治
  

• 在全國(guó)及省級(jí)刊物上發(fā)表過多篇學(xué)術(shù)論文

參考文獻(xiàn)：

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