不止看LDL-C！新版共識重塑泛血管疾病血脂管理全景圖

*僅供醫學專業人士閱讀參考

從“碎片化”到“系統化”的診療理念革新。

撰文：Key

在我國，以心腦血管疾病為主的泛血管疾病位居居民死因首位。長期以來，其診療常局限于特定血管床，呈“碎片化”狀態，缺乏系統性管理，事實上，動脈粥樣硬化是一種累及全身血管的系統性疾病。為應對這一挑戰，近期發布的《泛血管疾病患者血脂管理專家共識（2025版）》[1]從“泛血管”整體視角出發，構建了血脂異常管理的系統性框架，旨在通過規范、個體化的干預，降低血管事件風險，改善患者預后。

圖1 專家共識原文[1]

核心理念：血脂管理需兼顧“全身”與“局部”

泛血管疾病是以動脈粥樣硬化性血管病變為共同病理特征的系統性疾病，可表現為冠狀動脈疾病（CAD）、腦血管疾病（CeVD）、外周動脈疾病（PAD）及多血管床疾病。泛血管疾病在世界范圍內負擔沉重，也是我國居民的首位死亡原因。

共識強調，血脂異常是驅動全身動脈粥樣硬化的核心危險因素。除了傳統關注的“首要靶點”低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），共識明確指出，應對所有致動脈粥樣硬化的血脂成分進行全面評估和綜合干預（表1），包括載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)[Lp(a)]、富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）及其殘粒等。

表1 不同血脂成分對血管床動脈粥樣硬化的影響證據級別

注：sd LDL-C為小而密的低密度脂蛋白膽固醇；VLDL為極低密度脂蛋白膽固醇；TRL-C為富含甘油三酯的脂蛋白膽固醇；+++強證據；++證據稍弱；-缺少證據

尤為重要的是，共識揭示了不同血管床（如冠狀動脈、頸動脈、下肢動脈）粥樣斑塊在炎癥機制、形態學特征、發生發展時間及事件風險上存在顯著差異。例如，頸動脈斑塊更易富含脂質和出血，而下肢動脈斑塊則更多纖維化和鈣化。因此，臨床決策不應僅關注血脂數值，更應結合患者受累血管床的“斑塊特征”，實施更為精準的個體化管理策略。這意味著，同樣是強化降脂，針對不同血管病變的患者，臨床關注的側重點和風險評估維度可能有所不同。

管理策略：推行“早、強、長、穩”四字方針

共識創新性地提出了泛血管疾病降脂治療的總體原則——“早、強、長、穩”，為臨床實踐提供了清晰的行動指南。

早（早篩查、早啟動、早達標）：強調早期發現亞臨床動脈粥樣硬化（如通過頸動脈超聲發現斑塊、冠狀動脈鈣化評分升高）并及時啟動干預的重要性。早期降脂可減少膽固醇累積暴露，在斑塊脂質含量高、纖維帽薄的階段進行干預，逆轉斑塊的可能性更大。

強（強化降脂、聯合治療）：對于確診的泛血管疾病患者，尤其是極高危/超高危人群，應采用強化降脂策略，追求LDL-C目標值與較基線降幅（通常≥50%）的“雙達標”。單藥治療不達標時，應盡早啟動聯合治療（如他汀聯合膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑），以獲得更強的降脂療效和心血管保護作用。

長（長期堅持、持續達標）：動脈粥樣硬化是慢性進展性疾病，降脂治療應長期堅持。LDL-C累積暴露量與心血管風險直接相關，治療持續時間越長，心血管事件風險降低越顯著。長期穩定的治療是維持斑塊穩定甚至促進其消退的關鍵。

穩（穩定控制、避免波動）：降脂治療中因停藥、換藥或劑量調整導致的LDL-C水平波動，會增加主要不良心血管事件風險。因此，維持血脂長期、平穩地處于達標水平至關重要。

分層與目標：從“數值導向”轉向“風險分層管理”

共識借鑒并細化了《中國血脂管理指南（2023年）》[2]的危險分層，將泛血管疾病患者明確歸為極高危或超高危人群，并設定了相應的嚴格LDL-C目標值。

共識的一大亮點是高度重視亞臨床動脈粥樣硬化的管理（表2）。它明確指出，一旦通過影像學檢查（如冠狀動脈CT、頸動脈超聲）發現亞臨床動脈粥樣硬化證據，即使患者尚無臨床癥狀，其危險分層也應上調。例如，冠狀動脈鈣化評分（CACS）≥400或頸動脈斑塊存在≥2個高危特征（如潰瘍、無回聲斑塊、斑塊內出血等）的患者，應被視為“極高危”，并啟動相應的強化降脂治療（LDL-C目標值<1.8mmol/L且降幅≥50%）。這種從“等到發病再治”到“發現風險就管”的轉變，體現了心血管疾病防治關口前移的戰略思想。

表2 泛血管疾病及亞臨床動脈粥樣硬化人群的危險分層及降脂目標

· ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病；

· CACS為冠狀動脈鈣化評分；

· 高危因素a：①LDL-C<1.8mmol/L，再次發生嚴重的ASCVD事件；②早發冠心病（男<55歲，女<65歲）；③家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C>4.9mmol/L；④既往有冠狀動脈旁路移植術（CABG）或經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療史；⑤高血壓；⑥慢性腎臟病（CKD）3~4期；⑦吸煙；

· 高危因素b：①早發冠心病（男<55歲，女<65歲）家族史；②家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C>4.9mmol/L；③高血壓；④CKD 3~4期；⑤吸煙；

· 高危斑塊特征c：潰瘍斑塊、無/低回聲斑塊、管腔旁暗區面積、新生血管、斑塊內出血及微栓子等。

藥物治療：他汀為基，聯合為主，精準選擇

共識重申了他汀類藥物在泛血管疾病降脂治療中的基石地位，推薦所有患者優先啟用中等強度他汀作為起始治療，以平衡療效與安全性。

對于聯合治療，共識給出了清晰的路徑：

• 他汀單藥不達標：應盡早聯合膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）；

• 仍不達標或屬極高危：加用PCSK9抑制劑（包括單抗如依洛尤單抗、阿利西尤單抗，以及小干擾RNA如英克司蘭）。

• 特殊血脂成分管理：對于Lp(a)>500mg/L且心血管風險極高的患者，可考慮使用PCSK9抑制劑以降低Lp(a)水平。對于甘油三酯（TG）升高者，可在已使用他汀的基礎上，考慮加用二十碳五烯酸乙酯（IPE）。

共識還針對不同血管床疾病提供了差異化的藥物選擇建議：

• 冠心病：對慢性冠脈綜合征（CCS）患者應根據危險分層長期堅持降脂治療，他汀不達標時聯合依折麥布或PCSK9抑制劑，急性冠脈綜合征（ACS）患者推薦住院期間盡早啟動聯合降脂（尤其是PCSK9抑制劑），以實現快速、深度降脂，穩定斑塊，改善預后；

• 腦血管疾病：缺血性卒中患者以LDL-C<1.8mmol/L為目標，優先他汀，不達標則逐步聯合依折麥布或PCSK9抑制劑。對于腦出血高風險患者，需謹慎評估高強度他汀的獲益與風險；

• 外周動脈疾病：癥狀性或接受過血運重建的患者推薦他汀治療，若屬高缺血風險，應考慮聯合PCSK9抑制劑以降低心腦血管及肢體不良事件風險；

• 多血管疾病：因風險最高，屬于“超高危”，推薦設定更嚴格的LDL-C目標，并優先采用聯合降脂方案。

特殊人群：個體化方案的精細雕琢

共識對特殊人群的管理給予了充分關注：

• 老年患者（≥75歲）：降脂治療獲益明確，甚至可能大于年輕患者。推薦優先選擇中等強度他汀聯合依折麥布的方案，以達到強化降脂效果，同時避免高強度他汀單藥可能增加的肌肉癥狀等風險。老年患者使用他汀聯合PCSK9抑制劑同樣安全有效。

• 合并糖尿病：此類患者風險更高，推薦更嚴格的LDL-C目標（<1.4mmol/L且降幅≥50%），并應積極考慮早期聯合治療。

• 合并CKD：需根據腎功能謹慎選擇藥物。例如，CKD 3期患者需將普伐他汀減量，CKD 4-5期患者需將辛伐他汀減量，并禁用氟伐他汀、瑞舒伐他汀。貝特類藥物可能加重腎功能損害，不推薦用于中重度CKD患者。PCSK9抑制劑英克司蘭在此類患者中顯示出良好的療效和安全性。

• 合并肝病：代謝相關脂肪性肝病（MASLD）患者使用他汀獲益顯著，但失代償性肝硬化和急性肝衰竭是禁忌證。對于他汀不耐受或有禁忌的患者，可換用膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑。

實施科學：推動共識從“紙上”落到“地上”

共識不僅提供理論指導，還創新性地引入了“實施科學”理念，關注如何將循證推薦轉化為臨床實踐，彌合指南與現實的鴻溝。具體措施包括：

• 優化血脂檢測報告單：建議在傳統血脂指標旁，直觀展示患者的危險分層及對應的LDL-C目標值，提升醫患雙方對治療目標的認知，促進共同決策。

• 加強系統化隨訪監測：為患者建立完整的隨訪檔案，根據風險等級制定規律的隨訪計劃（如出院后1、3、6、12個月），監測血脂、藥物副作用及心血管事件，并依據結果動態調整治療方案。鼓勵結合頸動脈超聲等影像學手段評估斑塊變化。

• 應用信息化與人工智能：通過智能移動應用、輔助診療決策系統等工具，進行用藥提醒、依從性管理、風險計算和決策支持，提升管理效率與規范性，確保指南推薦在臨床實踐中落地生根。

小結

本共識的發布，標志著我國動脈粥樣硬化性疾病的管理邁入系統性、全血管、個體化的新階段。它突破傳統以單一血管床為中心的診療模式，從“泛血管”整體視角出發，構建起涵蓋危險分層、目標設定、治療策略與長期隨訪的完整管理體系。

參考文獻：

[1] 中國卒中學會. 泛血管疾病患者血脂管理專家共識（2025版）. 中華醫學雜志，2026，106(00):18-36.

[2] 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志,2023,51(03)：221-255.

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責任編輯：銀子

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