福州站｜聚焦CKM綜合征診療：打破科室壁壘，開啟整合管理新時代

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內分泌科、心內科、腎內科如何打破壁壘？福州論壇上專家直面“糖心腎共管”的落地難題，從風險評估到長期隨訪，探索跨學科協作的解決方案。

在慢性疾病管理日益強調多學科整合與全生命周期健康的當下，心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征的提出為臨床實踐開辟了全新視角。2025年12月28日，“糖心腎共管、心腎同治——CKM綜合管理論壇”在福州隆重舉行，特邀福建醫科大學附屬協和醫院劉禮斌教授擔任大會主席。本次會議匯聚心血管、腎臟及內分泌等多學科權威專家，圍繞CKM綜合征前沿進展、糖心腎多學科協作治療、2型糖尿病（T2DM）治療新格局及高鉀血癥管理等多個議題展開交流和討論，為推動慢性疾病從單病種治療向多系統整合模式轉型提供參考。

圖：大會主席劉禮斌教授致辭

CKM綜合征：心腎代謝疾病管理的新范式

首先，福州大學附屬省立醫院陳威教授分享了CKM綜合征的前沿進展和管理要點。陳威教授表示，長久以來，T2DM、心血管疾病（CVD）和慢性腎臟病（CKD）這三種疾病在臨床實踐中常被分科管理，但越來越多的證據表明，它們并非孤立存在，而是相互關聯，且疾病疊加越多風險越高[1，2]。2023年美國心臟協會（AHA）發布主席建議，正式提出CKM綜合征這一全新概念，旨在推動從單一疾病管理轉向以患者為中心的多系統整合診療模式[1]。CKM綜合征被定義為一種全身性疾病，其核心特征是代謝風險因素（如肥胖、糖尿病）、CKD與CVD（包括心衰、冠心病等）之間存在著復雜的病理生理相互作用；依據疾病風險和病理進展，可將CKM綜合征劃分為5個階段。

圖：陳威教授發言

陳威教授指出，CKM綜合征的管理強調早期篩查、風險評估和基于分期的個體化干預，以促進全生命周期的心腎代謝健康。其中，生活方式干預是管理核心，在此基礎上，積極管控各項危險因素。在藥物治療上，建議優先選擇兼具心、腎、代謝多重保護的藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），其已被多項國內外指南推薦為慢性心衰、CKD與T2DM治療的一線藥物[3-5]。

圖：CKM綜合征各期管理要點[1]

指南引領，看糖尿病合并高血壓管理新格局

南昌大學第一附屬醫院劉建英教授詳細解讀了《糖尿病合并高血壓患者管理指南》要點[6]。劉建英教授介紹，在糖尿病患者中，高血壓的患病率高達66.3%[6]，二者并存絕非簡單的“1+1”，而是會導致心血管死亡風險成倍增加[7]，并帶來沉重的醫療負擔。近年來，糖尿病的治療理念發生了顯著變化，從最初的“強化降糖”逐漸轉向“以心腎結局為中心”，這一變遷反映了循證醫學證據的不斷積累和臨床認知的深化。

圖：劉建英教授發言

新指南強調，糖尿病合并高血壓患者應接受糖心腎綜合管理，保護靶器官，延緩心腎并發癥的發生和發展。在早期篩查與風險評估上，建議對所有T2DM患者常規篩查血壓，并評估其動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）及CKD風險；在降糖治療上，推薦具有心腎獲益的藥物，如SGLT2i和胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）。其中，對于有ASCVD或高危因素的T2DM患者，可首選SGLT2i治療，除非有禁忌證。而在選擇降壓藥物時，需綜合考慮藥物的療效、對靶器官的保護作用以及安全性等因素。最后，劉建英教授指出，糖尿病合并高血壓管理需要內分泌科、心內科、腎內科等多學科協作，對患者進行長期、規律隨訪，監測血糖、血壓、心腎功能指標及藥物不良反應，動態調整治療方案。

圖：《糖尿病合并高血壓患者管理指南》中對SGLT2i的相關推薦[6]

SGLT2i聯合RASi：CKD治療進入心腎雙護新時代

在全球慢性非傳染性疾病（NCDs）負擔日益沉重的背景下，CKD的防控已成為國際公共衛生領域的核心議題。2025年，世界衛生組織（WHO）通過歷史性決議，正式將腎臟疾病列為繼癌癥、心血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病及心理健康之后的第六大優先防控NCD，呼吁各國將其納入國家衛生戰略。南昌大學第二附屬醫院徐承云教授結合指南更新，分享了CKD治療的前沿進展。

圖：徐承云教授發言

徐承云教授表示，2024年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）發布的CKD管理指南在推薦上發生了根本性變化，正式確立了以 “改善心腎硬終點”為核心的綜合治療目標[4]。在這一理念指導下，尿白蛋白肌酐比值（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）被明確為評估預后的關鍵指標。尤其是UACR≥30 mg/g被視作血管及心腎靶器官損害的早期標志。在治療上，既往腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）是治療CKD的基石藥物。然而，即使接受足量RASi治療，約20-40%的患者仍面臨腎病與心血管事件進展[8，9]，且高鉀血癥等副作用增加了停藥風險，影響長期治療收益。SGLT2i可通過改善腎小球內高壓、調節能量代謝及抗炎抗纖維化等多重機制，發揮腎臟保護作用。在RASi基礎上聯合SGLT2抑制劑，可產生協同效應，延緩CKD進展并改善心腎結局[10，11]。基于堅實的循證證據，KDIGO指南將SGLT2i和RASi并列，作為CKD患者的一線治療藥物[4]。

圖：2024年KDIGO CKD指南將SGLT2i納入一線治療[4]

T2DM治療“快準簡”：“Treat to Success”策略的臨床實踐

福建醫科大學附屬第二醫院黃惠斌教授結合指南更新，分享了T2DM患者血糖管理的新策略。黃惠斌教授表示，T2DM的疾病負擔日益加重，心腎風險貫穿糖尿病管理的始終。面對這一局面，糖尿病治療理念正經歷一場深刻的范式轉變：從“以降糖為中心”轉向“以心腎結局為中心”。為了將這一治療理念落地于臨床實踐，“Treat to Success”策略應運而生，該策略強調通過早期、聯合、簡化、高效的治療，從而最大程度地減緩或阻止疾病進展，減少微血管和大血管并發癥及其相關危險因素[12]。

圖：黃惠斌教授發言

黃惠斌教授進一步指出，“Treat to Success”不僅僅是一個口號，它是一套完整的、以改善T2DM患者長期生活質量與生存率為最終目標的系統性管理策略。首先，要求臨床醫生在診療之初進行全面的風險評估，對于存在心腎風險的患者，優先選擇SGLT2i、GLP-1RA等具有心腎保護證據的藥物；其次，倡導早期積極治療，對于初始糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.5%的患者，可直接起始聯合治療，如二甲雙胍+SGLT2i/GLP-1RA，以快速實現血糖控制[13]；最后，治療的復雜性是影響患者長期依從性的關鍵障礙，“Treat to Success”策略積極倡導使用固定劑量復方制劑（FDC），以簡化方案并提高患者依從性。

圖：2023年9月發表的《SGLT2i聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》首次闡述了“Treat to Success”的治療理念[12]

規范血鉀管理，改善CKD患者預后

血鉀水平的穩定對于維持人體正常生理功能至關重要。然而，在慢性心衰、CKD等慢性疾病患者，高鉀血癥的發生率顯著增加，嚴重威脅患者健康。福建中醫藥大學附屬第二人民醫院吳強教授基于中外最新指南，闡述了高鉀管理要點。首先，管理關口前移。基于大量循證醫學證據，國內外指南對于高鉀血癥的診斷標準已形成共識性前移。血清鉀>5.0 mmol/L即可診斷高鉀血癥[14，15]，這意味著干預時機大幅提前。其次，強化監測頻率。對于CKD患者，特別是合并心衰、糖尿病或使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RAASi）等人群，建議增加血鉀檢測頻率，必要時做到一月一測[15]。最后，在治療上，慢性高鉀血癥的治療注重長期管理，預防復發。傳統的降鉀方案，如低鉀飲食等長期應用存在局限性。新型鉀離子結合劑可通過結合腸道內的鉀離子并促進其排出，實現快速降鉀和長期維持血鉀穩定，且總體耐受性良好[16]。

圖：吳強教授發言

圖：中國共識推薦CKD患者血鉀的檢測頻率[15]

在討論環節，福建中醫藥大學附屬人民醫院吳競教授、福建醫科大學孟超肝膽醫院王琰教授、福建醫科大學附屬第一醫院羅莉教授及福州市第二總醫院吳家斌教授等圍繞“如何加強糖心腎多學科共管”等問題展開討論與交流。專家們指出，加強糖心腎綜合管理，需做好以下幾點：第一，強調早期干預。 對于肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病等患者，必須進行早期管理。臨床上部分患者對早期用藥存在顧慮，希望通過生活方式調整替代藥物治療，這往往延誤病情。第二，重視早期診斷，尤其是腎臟疾病。 部分非腎科醫生對早期腎臟損害（如微量蛋白尿、eGFR輕度下降、肌酐輕微升高）的重視程度不足，常導致患者錯失最佳干預時機。因此，應強調每年進行1-2次尿白蛋白/肌酐比值及腎功能檢測。第三，早期使用具有心腎保護的藥物，如SGLT2i、GLP-1RA等。第四，落實共管模式。一方面，糖心腎疾病，尤其是癥狀不明顯的早期腎臟病變，多在社區被發現。因此，必須加強對社區醫生的培訓與宣教，提升其對這類疾病的認識與管理能力，實現上下聯動。另一方面，各專科存在一定的管理盲區。例如，內分泌科醫生可能更關注降糖，對腎功能不全患者的藥物調整不夠關注；心內科醫生在使用造影劑前，與腎科的溝通也可能不夠充分。因此，加強內分泌科、心血管科、腎內科之間的常態化協作，實現“多管齊下”的綜合管理，是解決臨床實際問題的關鍵。

專家們強調，指南已非常明確地指出，糖心腎的管理應以“結局為中心”。這使得臨床決策從過去的“先把血糖降下來再說”，轉變為“在控糖的同時，將心腎事件的風險降下去”。因此，當前的治療策略是將心腎保護作為核心，最終實現患者的長期治療獲益。

總結

從CKM綜合征的整合管理到糖尿病治療理念的革新，從CKD心腎雙護策略的落地到高鉀血癥的精準防控，本次論壇通過多學科專家的深度對話與經驗共享，為“糖心腎”共管提供了可供參考的實踐指導。未來，隨著循證證據的持續積累與跨學科協作的深化，以患者為中心的慢性疾病綜合管理模式必將為更多患者帶來生存質量與預后的雙重改善。

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