麻醉三分鐘 | 腋路臂叢神經阻滯學習的心路歷程

作者：浙大一院總部麻醉科 吳祎潔

腋路臂叢神經阻滯學習的心路歷程

在記憶中，臂叢神經阻滯是最早開始學習的神經阻滯項目，大概是在實習的時候就接觸到了。在實習醫院，我們學習的機會很多，感覺這項技術上手也快。那個時候還沒有超聲，我們都是跟著老師通過摸肌肉結構、摸動脈搏動等體表標志以及找異感阻滯神經。對于腋路臂叢印象最深的就是，朝著腋動脈搏動最強的地方進針，看到小針跟著動脈擺動時，就說明我們找到了理想的注藥位點。每當這個時候我的心情就會特別興奮，就好像找到新大陸一樣。

后來超聲漸漸普及，我們再也不用通過找異感來確定神經位置了，我感覺這樣對于病人來說更安全。在超聲下可以看到搏動的腋動脈，也不擔心會扎到它，減少了出血的風險。那段時間，我感覺臂叢神經阻滯變得更簡單了，看著打還有打不到的嗎？有很長一段時間，我都認為腋路是臂叢阻滯中最簡單的一路，只要在超聲下看到動脈，然后在動脈周圍打一圈藥水就行了。但是隨著年資的增長，我漸漸不滿足于只是通過在血管周圍打一圈藥來完成阻滯。我時常會想，既然我們都使用了可視化工具，如果還是通過這種在動脈周圍打藥的方法來阻滯神經，那么和老底子摸動脈的方法有啥區別。超聲的到來不就是為了讓阻滯更精準嗎？于是我開始查閱資料，嘗試在超聲圖像上分辨神經。

在這張圖片上【1】，展示了我們最熟悉的腋動脈和它周圍的正中神經，橈神經和尺神經。其中我覺得橈神經最難找。找到橈神經的關鍵在于首先識別出大圓肌背闊肌聯合腱，橈神經就在它的表面。光是這樣還是很難直接看到橈神經，我們可以把探頭從腋窩往外側移動，可以追蹤到一根神經往深處走，并靠向肱骨，在三角肌止點下外方轉向肱骨外側緣，而正中神經和尺神經在上臂中上段一直是伴隨著肱動脈，由此可以鑒別出橈神經。

幾乎每個學習過腋路臂叢的人都知道，光打肌間溝臂叢對于尺側阻滯不夠好，解決這個問題，我們可以加一路腋路臂叢，這樣可以完美解決整個上肢的鎮痛問題。但是為什么呢？有很長一段時間，我都以為是因為腋路可以阻滯尺神經，那么自然對尺側阻滯完善。但當我仔細看書發現，尺神經并不支配前臂內側。這個結果讓我很吃驚，可是臨床上我們都是通過腋路臂叢來完成肘關節以下的手術，那么不是尺神經發揮的作用，又是誰？帶著這個問題，我再去查閱資料。

這張圖幾乎每個麻醉科都會在辦公室掛一張，從這里我們可以清楚的看到前臂內側并不是由尺神經支配的，而是前臂內側皮神經。而這根神經在腋窩處正好與尺神經伴行，所以我們在打腋路臂叢的時候，很容易在阻滯尺神經時連同它一起阻滯掉，就好像無心插柳柳成蔭。這才是打完腋路臂叢后，前臂內側也能得到鎮痛的真正原因。功勞是前臂內側皮神經的，不是尺神經。

有的同志會說，那我從來不找神經，照樣能做好上肢鎮痛，何必搞得這么麻煩。我想的是，雖然結果是一樣的，但是追求精準和了解原理是我們學習和實踐醫療技術的重要意義所在。努力去分辨每一根神經、探究每一種現象背后的機制，就如同在醫學的迷宮中探尋真相。這不僅能讓我們在操作時更加心中有數，減少意外的發生，也能讓我們對這項技術有更深入的認識，從而不斷改進和提升自己的技能。當我們遇到復雜的情況或特殊的患者時，深入的知識儲備能讓我們有更多的應對策略，而不是僅僅依靠常規的經驗。就像在黑暗中行走，對每一個細節的了解就如同點亮一盞盞明燈，照亮我們前行的道路。或許有些人會覺得這樣的學習過程繁瑣又耗時，但我相信，這種對知識的執著追求會讓我們在未來的醫療工作中走得更遠、更穩。而且，當我們能夠清晰地向患者和同行解釋每一個操作、每一個效果的原理時，也能提升我們職業的專業性和權威性。

參考文獻

【1】Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg. 2001 May;92(5):1271-5. doi: 10.1097/00000539-200105000-00037. PMID: 11323361.

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