李新長教授、羅文峰教授：移植術后窄治療指數藥物管理難點——從TDM精準監測到長期隨訪創新實踐

器官移植術后，免疫抑制治療是保障移植物長期存活的核心基礎。其中，窄治療指數藥物（NTIDs）的個體化管理是臨床的重點與難點。治療藥物監測（TDM）作為實現精準給藥的關鍵手段，能夠有效助力患者早期恢復、改善長期預后。隨著移植患者生存期的延長，臨床管理的焦點已逐步從移植物短期存活，轉向患者全生命周期的健康管理與生存質量提升。術后早期的規范化管理、長期系統化隨訪體系的構建，已成為影響遠期療效的關鍵環節，也是當前移植學科發展的重要方向。基于此，醫脈通誠邀江西省人民醫院李新長教授與羅文峰教授接受采訪，圍繞免疫抑制治療的精準管理策略、術后長期隨訪體系的優化與實踐等核心議題，分享臨床真知灼見與寶貴實踐經驗，以期為臨床實踐提供參考。

醫脈通

在移植術后管理中，國內外權威指南與專家共識為臨床實踐提供了核心框架。其中，《中國窄治療指數藥物臨床應用管理專家共識》為管理像他克莫司這類藥物設立了重要指導原則。您認為這份共識的臨床價值是什么？

李新長 教授

該共識的臨床價值在于為臨床管理治療窗窄、個體差異大的藥物，建立了一套標準化、全流程的權威管理規范1。

NTIDs是指有效劑量與中毒劑量接近，血藥濃度的微小波動即可導致治療失敗或嚴重不良反應的藥物。此類藥物具有明確的臨床特點：個體差異大，需定期監測血藥濃度，且劑量調整需精準把控。

在器官移植領域，術后患者需長期接受免疫抑制治療，即需終身服用抗排斥藥物。臨床常用方案多為三聯或四聯療法，主要包含四類藥物：鈣調磷酸酶抑制劑（CNI類）、霉酚酸類藥物、激素及mTOR抑制劑。其中，除激素外，其余三類均屬于NTIDs。以CNI類藥物為例，該類藥物是器官移植術后免疫抑制治療的基石，目前以他克莫司為主要代表，在臨床上應用廣泛，且他克莫司是典型的NTIDs。因此，加強對他克莫司等NTIDs的臨床應用管理，對保障器官移植患者的治療安全與效果具有重要意義。

該專家共識涵蓋患者前期評估、給藥方案制定、TDM實施、監測結果解讀與劑量調整、患者教育及長期隨訪等全環節，形成了完整的臨床管理閉環。其核心作用在于將原本依賴臨床經驗、較為零散的管理措施，整合為一套系統、可復制、可評價的臨床路徑，從根本上提升了此類藥物臨床管理的規范性與同質化水平，為患者用藥安全和治療效果提供了重要保障。

醫脈通

既然這類藥物如此關鍵又“嬌貴”，那么我們該如何管理好它們呢？

羅文峰 教授

該共識明確了NTIDs管理的核心邏輯與核心內涵，也提供了具體、可落地的臨床操作規范。臨床管理此類藥物的核心目標，是在治療效果與藥物毒性之間實現精準平衡。

我院已基于該共識搭建起了一套完整的NTIDs閉環管理體系。①明確了不同移植類型、不同術后階段的藥物目標濃度范圍；②規范TDM的采血時間、檢測方法等核心內容；③強調藥物相互作用、患者用藥依從性教育等易忽視的安全要點。

該共識可作為臨床操作手冊，督促醫務人員排查用藥風險、規范流程，真正將共識中的核心理念與原則，轉化為保障患者用藥安全與治療有效性的具體臨床實踐。

醫脈通

TDM是NTIDs管理的眼睛。有哪些因素會影響TDM的準確性和決策呢？請您從檢測和患者層面詳細談談。

李新長 教授

TDM結果的準確性，主要受兩大方面因素影響。一是檢測本身，核心在于檢測儀器和檢測方法。二是患者自身因素，這是藥物濃度波動的最常見原因，以抗免疫治療基石的他克莫司為例，具體影響因素如下：

①飲食影響：高脂食物干擾吸收，需空腹服藥（餐前1小時或餐后2-3小時），檢測谷濃度時也需空腹；②采血時間：需在下次服藥前準確抽取谷濃度血樣，提前或延遲會導致結果失真；③合并用藥與特殊食物：抗真菌藥、大環內酯類抗生素會升高其血藥濃度，抗驚厥藥、抗結核藥會降低濃度。此外，西柚汁可強烈抑制他克莫司的代謝酶，導致其血藥濃度驟升，患者合并用藥需及時告知醫生調整劑量。

此外，藥物濃度監測遵循“先密后疏”原則：術后1-3個月每周監測1-2次，濃度穩定后每2-4周一次，長期穩定的患者延長至1-3個月；需特別注意的是，若患者出現肝腎功能波動、合并用藥變化、疑似排斥或中毒等病情變化，需立即復查藥物濃度，不可拘泥于固定監測周期。

醫脈通

在TDM的影響因素中，已經特別強調了藥物相互作用和飲食。在臨床藥學實踐中，除上述因素外，我們還需要密切關注哪些影響藥物吸收的因素？

羅文峰 教授

首先是制劑工藝差異。不同廠家生產的他克莫司使用不同的制備工藝，其生物利用度可能存在差異。原研他克莫司使用特殊ASD工藝制備，分子的穩定性更佳，體內血藥濃度波動較小。因此，臨床中若涉及更換藥物廠家或劑型，都必須為患者重新開展TDM，確保用藥安全有效。

其次是胃腸道功能狀態。若患者出現腹瀉、嘔吐、腸道炎癥，或術后胃腸功能尚未恢復，都會嚴重影響藥物的腸道吸收，導致血藥濃度出現不可預測的降低。在臨床實踐中，遇到患者出現腹瀉時，會特別警惕他克莫司濃度下降的風險，并及時跟進監測，避免因濃度異常影響診療效果。

再者是移植器官功能狀態。對于肝移植患者，肝功能恢復情況直接影響藥物代謝速度；對于腎移植患者，腎功能則會影響藥物排泄過程。新移植器官的功能狀態，是評估藥物動力學、制定合理用藥方案的基礎。

還有一個易被忽視的時間生物學因素。相關研究表明，他克莫司的主要代謝酶為CYP3A42，該酶的活性存在晝夜節律變化，這也是導致血藥濃度波動的潛在原因。因此，臨床需指導患者，盡量固定每日服藥時間，以減少該因素對血藥濃度的影響。

臨床藥學會診中，我們會系統梳理上述因素，結合患者病情綜合分析，為劑量調整提供精準參考，保障用藥安全合理。

醫脈通

為了實現從TDM精準管理到長期隨訪體系建設的整體思路，貴院在系統化構建與創新實踐方面有哪些可以分享的經驗？

羅文峰 教授

經過多年臨床實踐與探索，我院逐步形成了“制度化+信息化+人性化”三位一體的特色管理模式，全方位保障患者用藥安全及隨訪效果。

首先是制度化流程建設，讓管理有標準、有依據。患者出院前，醫護藥“三對一”宣教并發放書面指導，明確復查、采血要求；制定隨訪時間表，將TDM列為隨訪必查項目，系統自動提示醫生開具化驗，避免漏查。

其次是信息化追蹤賦能，以技術手段保障隨訪連續性。為每位患者建立電子健康檔案，整合TDM、用藥、肝腎功能等信息；搭建智能提醒系統，通過多渠道推送復查提示，逾期未查者由專職管理員電話督促。

最后是人性化服務與分層管理，讓隨訪更具溫度、更有針對性。配備專職隨訪管理員，協調復查、解答疑問；建立患者微信群，科普知識并搭建交流平臺；將依從性差、居住偏遠、病情復雜的高危患者納入重點管理，增加聯系頻次并提供專屬支持。該模式有效提升了患者定期復查率，為長期規范管理奠定基礎。

醫脈通

最后，請您談談，未來在推動移植患者長期管理高質量發展方面，貴院有哪些戰略性升級方向？

李新長 教授

目前，移植患者長期隨訪正朝著信息化、智能化變革，核心是通過技術將被動間斷復查轉變為主動連續的全周期健康管理，主要通過四個維度實現：

• 首先是全流程數據整合。打通術前、術中、術后關鍵信息，構建完整電子健康檔案，為精準評估奠定基礎。

• 其次是動態風險預警。基于數據與醫學規則，自動分析指標趨勢，關鍵指標異常時實時預警，助力醫生提前干預。

• 第三是遠程患者管理與依從性提升。借助線上平臺，患者可上傳居家及異地化驗數據、在線咨詢，打破地理限制，提升依從性。

• 四是輔助決策的標準化與個體化。集成指南與專家經驗，為劑量調整、并發癥鑒別提供參考，兼顧規范與精準。

目前，我院正推進專屬智能隨訪系統建設，該系統可與KIS系統無縫對接，自動抓取患者門診、住院及移植全程資料，實現風險預警、方案優化；對未在我院隨訪的患者，可通過拍照上傳檢測指標，系統經語言識別規范儲存數據。系統建成后還可實現線上問診，助力移植患者長期隨訪提質增效。

專家簡介

李新長 教授

• 江西省人民醫院器官移植中心主任

• 主任醫師 碩士研究生導師

• 中華醫學會器官移植學分會委員

• 江西省醫學會器官移植學分會主任委員

• 中國醫師協會器官移植學分會委員

• 中國醫院協會器官獲取與分配管理工作委員會常務委員

• 中國醫療保健國際促進會腎臟移植分會常務委員

• 中國康復醫學會器官移植康復專業委員會常務委員

• 中國人體器官捐獻管理中心專家委員會委員

• 中國人體捐獻器官獲取醫療質量控制中心專家委員會委員

• 江西省器官移植專業質量控制中心主任

• 江西省醫學會常務理事

• 江西省醫師協會常務理事

• 江西省首屆醫師獎獲得者

• 《中華器官移植雜志》編委

• 《器官移植》編委

• 《中華移植雜志（電子版）》編委

羅文峰 教授

• 江西省人民醫院器官移植科副主任

• 主任醫師、碩導

• 擅長：腎臟移植

• 江西省醫學會器官移植學分會秘書長、常務委員

• 中國醫療保健國際交流促進會肝臟移植學會委員

• 中國醫院協會器官獲取與分配管理工作委員會委員

• 中華醫學會器官移植學分會第九屆委員會移植康復學組成員

• 中國醫師協會外科醫師分會門靜脈高壓癥專家工作組專家委員

• 江西省器官移植專業質量控制中心秘書

• 江西省保健學會肝膽胰外科學分會第二屆委員

參考文獻：

[1] 中國藥學會醫院藥學專業委員會,中華醫學會臨床藥學分會,《中國窄治療指數藥物臨床應用管理專家共識》編寫組.中國窄治療指數藥物臨床應用管理專家共識[J].中國醫院藥學雜志, 2025, 45(17):1933-1947.DOI:10.13286/j.1001-5213.2025.17.01.

[2] Udomkarnjananun S, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2021 Oct-Dec;54-55:101756. doi: 10.1016/j.bpg.2021.101756. Epub 2021 Jun 16. PMID: 34874840.

撰寫：Cherry

審校：Dennie

排版：Atai

執行：Atai

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