尿培養(yǎng)查出念珠菌，需要干預(yù)嗎？

一、從病例說(shuō)起：這個(gè)“陽(yáng)性”意味著什么？

一位 73 歲老年男性，腫瘤術(shù)后腸梗阻并腸穿孔，繼發(fā)腹膜炎，急診手術(shù)后入住 ICU。病程已超過(guò) 10 天，期間長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，機(jī)械通氣，繼發(fā)肺部感染。某次常規(guī)送檢尿培養(yǎng)，結(jié)果提示念珠菌陽(yáng)性。

管床醫(yī)生隨即提出一個(gè)非常典型、也非常容易引發(fā)分歧的問(wèn)題：
“要不要抗真菌治療？”

這個(gè)問(wèn)題幾乎每一家 ICU 都會(huì)反復(fù)遇到，但真正困難的，并不是“有沒(méi)有藥”，而是如何判斷這個(gè)結(jié)果在當(dāng)前患者身上“有沒(méi)有臨床意義”。

二、先厘清概念：什么是“念珠菌尿”？

在討論是否需要干預(yù)之前，我們必須先明確一個(gè)前提：
尿培養(yǎng)查出念珠菌 ≠ 泌尿系統(tǒng)感染。

所謂“念珠菌尿（candiduria）”，本質(zhì)上只是一個(gè)微生物學(xué)現(xiàn)象，而不是一個(gè)自動(dòng)成立的臨床診斷。

在 ICU 患者中，念珠菌尿極其常見(jiàn)，尤其是在以下背景下【1-2】：

1. 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管

2. 廣譜抗菌藥物暴露

3. 高齡、惡性腫瘤、術(shù)后狀態(tài)

4. ICU 長(zhǎng)期住院

5. 免疫功能受損或營(yíng)養(yǎng)不良

大量研究顯示，在絕大多數(shù) ICU 患者中，念珠菌尿更多反映的是定植，而非真正的感染【2-3】。

三、為什么 ICU 患者“特別容易”出現(xiàn)念珠菌尿？

這與 ICU 的治療環(huán)境高度相關(guān)。

第一，廣譜抗菌藥物的使用顯著破壞了泌尿道與腸道的正常菌群結(jié)構(gòu)，為念珠菌過(guò)度生長(zhǎng)創(chuàng)造條件【3】。

第二，留置導(dǎo)尿管形成的生物膜（biofilm），為念珠菌提供了理想的“附著與繁殖溫床”，而且一旦形成生物膜，單純抗真菌藥物很難清除【4】。

第三，很多 ICU 患者本身并不存在典型的泌尿道癥狀，使得“感染”與“定植”在臨床上更加難以區(qū)分。

因此，在 ICU 場(chǎng)景中，念珠菌尿往往是“治療強(qiáng)度”和“器械暴露”的副產(chǎn)品，而不是一個(gè)需要立即“對(duì)抗”的敵人。

四、關(guān)鍵問(wèn)題：什么時(shí)候“真的需要”干預(yù)？

根據(jù)目前最權(quán)威、也是臨床最常引用的指南——美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）念珠菌病管理指南，絕大多數(shù)無(wú)癥狀的念珠菌尿患者，并不推薦抗真菌治療【1】。

那么，哪些情況例外？

1. 出現(xiàn)明確泌尿系統(tǒng)感染表現(xiàn)

如果患者存在以下情況之一，應(yīng)高度警惕真正的念珠菌性尿路感染：

（1）發(fā)熱或感染表現(xiàn)，且無(wú)法用其他感染灶解釋
（2）膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）
（3）影像學(xué)提示腎盂腎炎、集合系統(tǒng)受累
（4）排除細(xì)菌感染后，念珠菌仍被認(rèn)為是最可能的病原體

在這種情況下，抗真菌治療是有指征的【1,5】。

2. 即將接受泌尿系統(tǒng)操作

這是一個(gè)非常重要、但容易被忽視的指征。

對(duì)于即將接受以下操作的患者：

● 經(jīng)尿道手術(shù)

● 輸尿管操作

● 腎臟介入操作

即便患者沒(méi)有任何尿路癥狀，也推薦在圍手術(shù)期進(jìn)行抗真菌治療，以降低念珠菌血癥風(fēng)險(xiǎn)【1】。

3. 高度免疫抑制人群

在以下人群中，念珠菌尿的臨床意義需要更加謹(jǐn)慎對(duì)待：

● 中性粒細(xì)胞顯著減少

● 器官移植受者

● 長(zhǎng)期大劑量免疫抑制治療

這些患者發(fā)生侵襲性念珠菌病的風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床決策應(yīng)個(gè)體化，并結(jié)合整體感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估【1,3】。

五、那“最常見(jiàn)”的 ICU 場(chǎng)景，應(yīng)該怎么處理？

回到我們最初的病例。

這位患者具備：

● 長(zhǎng)期 ICU 住院

● 廣譜抗菌藥物使用

● 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管

● 無(wú)明確泌尿系統(tǒng)癥狀

在這種情況下，最重要的干預(yù)措施，往往不是“加藥”，而是“減干預(yù)”。

1. 評(píng)估并盡早處理導(dǎo)尿管

多項(xiàng)研究表明，僅僅更換或拔除導(dǎo)尿管，就可以使念珠菌尿自行清除【4,6】。

這是指南中反復(fù)強(qiáng)調(diào)、但在臨床中最容易被忽視的一點(diǎn)。

2. 不建議常規(guī)“預(yù)防性”抗真菌治療

對(duì)于無(wú)癥狀的念珠菌尿患者，抗真菌治療并不能改善預(yù)后，反而可能帶來(lái)以下問(wèn)題【2,5】：

● 藥物相關(guān)毒性

● 藥物相互作用

● 念珠菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加

● 不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

因此，“看到念珠菌就上氟康唑”并不是循證支持的做法。

3. 把“念珠菌尿”當(dāng)作一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，而非治療目標(biāo)

在 ICU 中，念珠菌尿更像是一個(gè)**“宿主狀態(tài)和治療強(qiáng)度的提示器”。

它提醒我們：

● 患者是否接受了過(guò)多不必要的抗菌藥物？

● 是否存在可以撤除的侵入性器械？

● 是否需要重新評(píng)估感染控制策略？

六、如果真的要治，用什么、治多久？

當(dāng)明確存在治療指征時(shí)，目前推薦的一線方案為：

氟康唑（Fluconazole）：因其在尿液中濃度高，是治療念珠菌尿的首選藥物【1】。

常規(guī)療程一般為 7–14 天，具體需結(jié)合感染嚴(yán)重程度、菌種及藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

對(duì)于非白念珠菌（如光滑念珠菌、克柔念珠菌），則需要根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選擇方案【1】。

七、總結(jié)：ICU 念珠菌尿的“決策三句話”

1. 念珠菌尿本身不是診斷，而是一個(gè)現(xiàn)象。

2. 絕大多數(shù)無(wú)癥狀 ICU 患者，不需要抗真菌治療。

3. 處理導(dǎo)尿管，往往比加用抗真菌藥更重要。

在 ICU 這個(gè)高度復(fù)雜的環(huán)境中，克制本身就是一種高級(jí)的治療策略。

參考文獻(xiàn)

1.Pappas PG, Kauffman CA, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.

2.Kauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis. 2005 Sep 15;41 Suppl 6:S371-6.

3.Kauffman CA, et al. Candida urinary tract infections--diagnosis. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S452-6.

4.Fisher JF, Kavanagh K, Sobel JD, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infection: pathogenesis. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S437-51.

5.Fisher JF, Sobel JD, et al. Candida urinary tract infections--treatment. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.

6.Kauffman CA, Vazquez JA, et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.

供稿：金英慧、段佳欣

審核：曾振華

排版：謝添娣