SGLT2i：從一線推薦到“盡早啟用”，最新臨床證據！

門診上，我們常常會遇到因心衰反復住院的患者，每一次病情惡化都像一道刻痕，標記著疾病進展的軌跡，也讓生活質量大打折扣。

近年來，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的出現，確實帶來了顛覆性的改變。它不再僅僅是降糖藥，更在心衰領域開辟了一片全新的天地。基于堅實的證據，國內外指南已將其推至一線核心地位，而最新的研究動態，則將焦點引向了更關鍵的問題：何時啟動，才能讓患者獲益最大化？ 本文就結合指南演進與2025年的新證據，聊聊SGLT2i在心衰管理中的那些事兒。

SGLT2i如何奠定一線地位

回顧心衰治療史，理念的變遷清晰可見。從早期的“強心利尿擴血管”改善癥狀，到以ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA為核心的“金三角”時代，我們對抗的是神經內分泌系統的過度激活。

而SGLT2i的加入，標志著治療進入了多靶點、系統性調節的新階段。它的作用機制頗為獨特，通過抑制腎臟近曲小管的SGLT2，促進尿糖排泄，帶來滲透性利尿，從而減輕心臟的前后負荷。此外，研究還提示其能改善心肌能量代謝、抑制心肌纖維化，這些都對心衰的病理生理核心產生了積極影響。

其地位的奠定，離不開幾個里程碑式的研究。對于射血分數降低的心衰（HFrEF），DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究提供了決定性證據。前者顯示，在標準治療基礎上加用達格列凈，能將心血管死亡或心衰惡化的復合風險降低26%；后者證實恩格列凈可降低同類風險25%。更令人振奮的是，SGLT2i成功填補了射血分數保留的心衰（HFpEF）的治療空白。DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究一致表明，無論是達格列凈還是恩格列凈，都能顯著降低HFpEF或射血分數輕度降低心衰（HFmrEF）患者的心血管死亡或心衰住院風險。這意味著，SGLT2i的獲益覆蓋了全射血分數譜的心衰患者。

臨床上有時候會糾結于選擇達格列凈還是恩格列凈。從目前的循證證據看，兩者在主要心血管終點上的獲益高度一致。實踐中，或許可以更多考慮患者的合并癥（如腎臟獲益數據略有差異）、藥品的可及性（是否納入本地醫保）以及個人的用藥習慣。畢竟，讓患者盡早用上、長期堅持，比糾結于選擇哪一個更為重要。

基于這些鐵證，全球指南的推薦級別一路攀升。2021年ESC指南將SGLT2i用于HFrEF列為I類推薦；2022年AHA/ACC/HFSA指南首次推薦用于HFpEF；到了2023年ESC指南更新，HFpEF/HFmrEF使用SGLT2i也升級為I類推薦。國內的《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》及《射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》也迅速跟進，給予了最高級別的肯定。可以說，SGLT2i與ARNI、β受體阻滯劑、MRA共同構成了HFrEF管理的“新四聯”，已成為心衰藥物治療不可或缺的支柱。

從確診到住院，早期啟動的新證據

當“是否使用”的問題已有定論后，臨床思考自然轉向“何時啟用”。對于心衰這種進行性疾病，治療窗口期非常寶貴。DAPA-HF研究的亞組分析顯示，使用達格列凈后，主要終點的獲益在隨機分組后28天就開始顯現，并且持續存在。這提示我們，拖延啟動可能意味著讓患者暴露在不必要的風險之中。

因此，近年的指南共識越來越強調“早”。2024年ACC的HFrEF治療路徑專家共識明確提出，確診后應盡早啟用“新四聯”藥物，并爭取在3個月內達到靶劑量或最大耐受劑量。同年，另一份ACC關于心衰住院患者的共識更是激進地建議：無論LVEF如何，在整個住院期間就應考慮使用SGLT2i。這種“院內啟動”的策略，旨在抓住患者病情相對穩定、醫療監護最密切的時機，為出院后的長期管理打下堅實基礎。

2025年公布的最新研究為“早期啟動”提供了更前沿的視角。一項針對住院心衰患者的研究（DAPA ACT HF-TIMI 68）雖然主要終點未達統計學顯著性，但將其與之前的EMPULSE、SOLOIST-WHF研究進行薈萃分析后發現，SGLT2i可顯著降低住院患者的心血管死亡或心衰惡化風險（HR 0.71），以及全因死亡風險（HR 0.57）。這為住院期間啟動提供了有力的匯總證據支持。

另一項思路更超前的大型隊列研究則探討了“關口前移”的可能。該研究觀察了社區中僅憑利鈉肽（NT-proBNP）升高疑似心衰、還在等待心臟超聲確診的患者。結果發現，在等待期間就有不少患者發生了不良事件。分析顯示，如果能在檢測到NT-proBNP升高（≥400 pg/mL）時，就立即啟動包括SGLT2i在內的指南指導的藥物治療（GDMT），那么每治療1000例患者，12個月內就能預防84例心衰住院或死亡事件。這個數字相當可觀，挑戰了我們傳統“先確診、再治療”的序列，提示對于高危人群，基于生物標志物的早期干預或許具有巨大潛力。

看到NT-proBNP升高就用藥，這聽起來有點“激進”，但細想有其邏輯。很多這類患者本身就合并糖尿病、慢性腎病，已具備使用SGLT2i的指征。臨床上的難點往往在于各科室間的銜接——心內科看到高的BNP想干預，但患者可能還在內分泌科或腎科隨訪。建立以患者為中心、科室間高效協作的流程，或許是實現這種早期干預的關鍵。

盡管證據確鑿，指南推薦明確，但在真實世界中，啟動GDMT，尤其是SGLT2i，仍會遇到阻力。一項覆蓋91個國家的調查揭示了一個核心顧慮：高達66%的臨床醫生將低血壓風險視為治療HFrEF時的首要擔憂。這種顧慮常常導致藥物啟動延遲或劑量不足，從而影響了患者的遠期預后。

然而，數據可以讓我們更放心。在基線收縮壓偏低的HFrEF患者（95-110 mmHg）中，使用SGLT2i后平均收縮壓僅下降約1.5 mmHg，且這種輕微的影響在數月后趨于恢復。正因為此，2025年HFA-ESC發布的關于HFrEF伴低血壓患者管理的臨床共識明確指出，應將對血壓影響較小的SGLT2i和MRA作為這類患者的初始治療選擇。這相當于給臨床醫生吃了一顆“定心丸”，讓我們在面對血壓偏低的高危患者時，也能更有信心地早期啟用這些改善預后的藥物。

此外，SGLT2i在應用上還有一些“便利”屬性：它通常無需復雜的劑量滴定（如達格列凈10mg每日一次），對血鉀水平影響甚微，這些特點都大大降低了長期規范用藥的管理難度，提高了患者的依從性。值得一提的是，這類藥物目前多數已納入國家醫保目錄，顯著減輕了患者的長期經濟負擔，這也是其在臨床得以廣泛應用的重要現實基礎。

處理合并低血壓的老年心衰患者時，用藥順序確實需要講究。經驗表明，先上SGLT2i和MRA，觀察幾天，待患者容量狀態進一步優化、逐漸適應后，再謹慎地引入ARNI/ACEI/ARB并從小劑量開始滴定β受體阻滯劑，往往是一條更平穩安全的路徑。避免同時多藥大幅加量，是防止癥狀性低血壓的關鍵。

從抑制神經內分泌到多靶點系統調控，SGLT2i無疑是心衰治療領域的革命性進展。它憑借覆蓋全射血分數譜的堅實循證、良好的安全性和耐受性，已牢牢站穩一線地位。當前，臨床實踐的核心議題早已不是“用不用”，而是 “如何盡早、如何優化” ！

作者：張臻

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