病歷書寫不規范被判賠償42.2萬！關于病歷書寫須牢記這些

1份2024年6月份的醫療糾紛判決書在網上的議論熱度不減，事情早已過去近1年的時間，關注度不降反增，可見此事影響之深遠。

案件詳情

據悉，原告（高某慶、高某軍）的父親于2022年4月15日因高血壓前往天津某中西醫結合診所治病，該診所經診斷后為其開具了含有天麻素、甘露醇、曲克蘆丁、川芎嗪的生理鹽水注射液注射治療，每日輸注兩小時。2022年4月19日，高父在輸液過程中發生昏迷，診所負責人撥打120，緊忙將其送至天津某三甲醫院進行治療，確診為大面積腦梗死、肺部感染、高血壓癥極高危、腦動脈狹窄或閉塞。高父住院治療3天后，于2022年4月21日出院，由原告在家照顧，于2022年5月7日去世。

高父去世后，原告認為父親的去世與該診所有直接關系，將其告上法庭，要求診所賠償646 075.88元。后續診所給出了邏輯嚴密的證據，認為患者死亡與診所無直接關系，故請求法院駁回原告的全部訴訟請求。

就在案件僵持之時，原告向當地衛生健康委舉報該診所存在“病歷書寫不規范”的情況。衛生健康委查明，該診所在2022年4月15—19日對患者高某高血壓病癥進行治療過程中，未按照《病歷書寫基本規范》第十四條“門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成”的規定填寫病歷資料，對該診所予以警告，罰款人民幣50000元的行政處罰。

基于此，法院認為，在本案中，高某到該診所治療高血壓病，該診所的醫務人員為其提供診療服務，制定并實施了輸液治療的方案，但被告某診所的醫務人員沒有按照《病歷書寫基本規范》規定填寫病歷資料。同時沒能盡到相應的診療義務，導致高某在治療過程中不但沒能緩解病癥，還導致病情加重、昏迷。

高某被送到某市某醫院治療后，被診斷為大面積腦梗死（雙小腦、右枕、左顳枕、左側后腦、腦干），肺部感染，高血壓癥極高危，腦動脈狹窄或閉塞，直至死亡的后果。該后果固然有高某自身疾病的原因，但被告某診所仍應對損害結果承擔主要責任。

2024年1月10日，法院作出判決：該診所承擔70%的責任，賠償422 012.22元。

在審視醫療領域的民事訴訟案件時，不難發現，由于病歷書寫不規范導致的賠償案例屢見不鮮。同時，對醫院及醫務人員的處罰力度也在逐年增加。這些行政處罰案例凸顯了病歷書寫規范的重要性以及相關法規執行的嚴格性。此外，隨著眾多醫療法規的頒布和實施，醫院及醫務人員必須更加嚴格地遵守《病歷書寫基本規范》。

下面是小編為各位醫生整理的大病歷書寫模板，快快收藏查看吧~

主訴：20字以內，癥狀及持續時間。

現病史：本次就診主要疾病的首次發作情況，包括疾病的誘因、性質、陣發性或持續性、程度、與進食或體位的關系、是否影響活動、伴隨癥狀、緩解方式；有意義的陰性體征、用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號）、效果。做過何種檢查及結果（時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述）。描述患者自發病以來，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化情況。

既往史：平素身體健康狀況，仔細描述結核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，高血壓病史（時間、治療及控制情況）、糖尿病病史，心臟病病史，腦血管疾病病史，輸血史，獻血史，手術、外傷史（何時、何地及治療情況），藥物過敏史（過敏表現，緩解方式），食物過敏史，預防接種史等。

個人史：戶籍地，文化程度，有無外地長期居住史（地點及居住年限），有無疫區、疫水接觸史，有無工業粉塵、毒物、放射性物質接觸史，有無牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史，以及吸毒史、吸煙史（吸煙年限，每日多少支，戒煙多年）、飲酒史（飲酒年限，每日飲酒折合酒精約多少克）及冶游史等。

婚姻史：是否結婚（結婚時間），配偶是否健康。

月經生育史：月經來潮時間，月經量，有無凝血塊，有無痛經（是否影響日常活動）孕育情況（孕產次數，子女具體情況）。

家族史：父、母親身體是否體健（曾患疾病及治愈情況、去世原因、年齡），家族有無遺傳病病史。

體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。一般情況，包括皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

專科檢查：有則寫，沒有則不寫。

輔助檢查：應寫明時間和地點，如血常規（20xx-02-22，xx醫院）。

初步診斷：是指經主治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。

患者入院不足24 h出院的，可以書寫24 h內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

患者入院不足24 h死亡的，可以書寫24 h內入院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

各科病歷書寫在遵守病歷書寫規范的大前提下，書寫格式、特點又有所不同，因此各位醫生應根據實際情況進行仔細書寫。

在病歷書寫規范的同時，各項病歷的完成時間也有硬性的要求，詳情見下表。

病歷中的每一項記錄都承擔著不同的醫療責任和信息傳遞功能，確保醫療過程的連續性、安全性和有效性。及時準確地完成病歷的書寫，可以有效減少不必要的醫療糾紛，為患者提供更加安心、高效的醫療服務體驗。