一文搞懂介入穿刺流程及器械

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管性介入治療領(lǐng)域，經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)堪稱最基礎(chǔ)且關(guān)鍵的技術(shù)，它就像一把精準(zhǔn)的鑰匙，為導(dǎo)管等器材進(jìn)入血管腔開辟出微創(chuàng)通道，在疾病診斷與治療中發(fā)揮著不可替代的作用。 技術(shù)原理與分類

經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)主要包含 Seldinger 技術(shù)和可撕脫鞘技術(shù)兩大類型。Seldinger 技術(shù)由 Seldinger 醫(yī)生于 1953 年創(chuàng)立，堪稱該領(lǐng)域的經(jīng)典之作。其主要操作步驟依次為穿刺血管、引入導(dǎo)絲，拔除穿刺針后再沿著導(dǎo)絲引入導(dǎo)管。憑借穿刺針直徑小、創(chuàng)傷輕微的顯著優(yōu)勢，Seldinger 技術(shù)在臨床上應(yīng)用極為廣泛。而可撕脫鞘技術(shù)，則是采用帶有可撕脫鞘的穿刺組合直接穿刺血管，穿刺成功拔除針芯后，能直接經(jīng)鞘送入導(dǎo)管，無需導(dǎo)絲引導(dǎo)，最后將鞘后撤并撕成兩片與導(dǎo)管脫離。不過，此技術(shù)僅偶爾用于經(jīng)鎖骨下靜脈、股靜脈等較粗大靜脈進(jìn)行導(dǎo)管留置或插入電極線等特定情況。

歷經(jīng)近半個世紀(jì)的發(fā)展，穿刺插管的基本操作技術(shù)雖未發(fā)生重大變革，但在穿刺器材方面卻取得了長足進(jìn)步。各種改良的穿刺針、導(dǎo)管鞘、微穿刺套裝等不斷涌現(xiàn)，同時穿刺引導(dǎo)技術(shù)也從最初單純依靠觸摸血管搏動，逐步發(fā)展到在透視下利用解剖標(biāo)志以及超聲引導(dǎo)，使得手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，技術(shù)成功率大幅提升。

關(guān)鍵手術(shù)器材穿刺針

金屬穿刺針

是血管穿刺的常用工具，長度多為 7cm，外徑一般為 18G 或 19G，內(nèi)徑能夠通過 0.038in 或 0.035in 導(dǎo)絲，可分為有芯和空芯兩種。有芯針由穿刺針和針芯構(gòu)成，在穿刺過程中能有效防止組織及血栓阻塞針孔，但操作相對繁瑣，穿刺后需拔出針芯，緩慢后撤針套等待血液流出或噴出，未穿中血管時還需重新插入針芯繼續(xù)操作，且不適用于靜脈穿刺邊穿刺邊抽吸的方式，如今已較少使用。空芯針頭端呈銳利斜面，刺入血管前壁即可見血液流出或噴出，操作簡便，尤其適用于靜脈穿刺，不過多次穿刺后內(nèi)容易殘留血栓和脂肪組織，需要注意及時沖洗，目前是較為常用的穿刺針類型。

塑料外套管穿刺針

直徑為 18G，由金屬空心針芯外套塑料管組成，尾端設(shè)有透明塑料腔。穿刺成功后，可依據(jù)血液回流情況判斷是否準(zhǔn)確刺中血管，如刺中動脈時鮮紅血液會迅速充滿塑料腔，刺中靜脈時暗紅色血液則緩慢回流。固定針尾后，將塑料外套推入血管腔，撤出針芯，見到噴血（動脈）或涌血（靜脈）便可送入導(dǎo)絲。該穿刺針在小兒股動脈和橈動脈等血管腔較小部位的穿刺中具有一定優(yōu)勢，但一旦回血進(jìn)入塑料腔卻無法引入導(dǎo)絲時，需拆開塑料腔清洗存血，操作較為麻煩。

微穿刺套裝

由 21G（0.82mm）穿刺針、頭端柔軟的 0.018in 微導(dǎo)絲以及 4F 或 5F 導(dǎo)管鞘組成。其采用細(xì)針穿刺，創(chuàng)傷極小、安全性高，常用于小兒股動脈及成人肱、橈動脈和膽管部位的穿刺。然而，由于穿刺針過于細(xì)小，難以通過是否噴出血液來確認(rèn)是否刺入動脈，經(jīng)驗(yàn)不足者操作時，導(dǎo)絲可能誤入動脈壁間或血管外，進(jìn)而引發(fā)血腫或?qū)Ыz折曲等問題。

導(dǎo)管鞘

導(dǎo)管鞘作為連接體外與血管內(nèi)的固定通道，主要用于送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管以及球囊導(dǎo)管、支架等其他器材。它多由塑料制成，部分內(nèi)層纏繞金屬絲以增強(qiáng)支撐力的被稱為 “金屬鞘”。導(dǎo)管鞘由防漏閥、側(cè)臂、鞘管和配套的擴(kuò)張器組成，血管穿刺成功后，可順著導(dǎo)絲整體送入血管腔內(nèi)，撤出擴(kuò)張器并通過側(cè)臂注入肝素鹽水后，便可送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。其粗細(xì)規(guī)格從 4 - 20F 不等，長度一般在 7 - 10cm，超過 20cm 的為長鞘，適用于過度迂曲的動脈插管等特殊情況；能跨越腹主動脈分叉至對側(cè)髂動脈的導(dǎo)管鞘則被稱作 “翻山鞘”。此外，導(dǎo)管鞘的用途在實(shí)際應(yīng)用中不斷拓展，還可用于血管造影、替代導(dǎo)引導(dǎo)管以及取出血管內(nèi)異物等。

導(dǎo)絲和導(dǎo)管

導(dǎo)絲和導(dǎo)管在血管介入治療中同樣發(fā)揮著重要作用，其具體特性和使用方法可參閱相關(guān)專業(yè)章節(jié)內(nèi)容。

規(guī)范操作流程

在進(jìn)行經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)時，首先要對穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。不過，考慮到介入手術(shù)切口極小甚至無需切開皮膚，建議以皮膚進(jìn)針點(diǎn)為中心，對周圍 10cm 以內(nèi)區(qū)域進(jìn)行消毒即可，一般情況下僅需對一側(cè)進(jìn)行消毒，特殊情況如小兒或預(yù)計雙側(cè)穿刺的手術(shù)再進(jìn)行雙側(cè)消毒，在確保無菌的前提下盡量簡化操作。

隨后，根據(jù)手術(shù)目的精準(zhǔn)選擇相應(yīng)的穿刺器材，由于目前器材多為一次性使用且質(zhì)量可靠，通常打開即可使用，無需進(jìn)行傳統(tǒng)的沖洗和浸泡操作，以免因使用肝素鹽水浸泡導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。

確定穿刺點(diǎn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。一般情況下，可采用手指觸摸法確定動脈體表穿刺點(diǎn)；對于動脈位置較深難以觸及搏動的情況，可借助透視定位法、路徑圖技術(shù)或 B 超引導(dǎo)等輔助手段進(jìn)行定位。例如，股靜脈與動脈伴行，多選擇在股動脈內(nèi)側(cè)進(jìn)行穿刺。

血管穿刺的基本技術(shù)要點(diǎn)包括：正確選擇皮膚進(jìn)針點(diǎn)，通常在正對血管走行的皮膚表面，距血管穿刺靶點(diǎn)遠(yuǎn)端（逆行穿刺為近端）2 - 4cm 處，無法觸及搏動的血管則依據(jù)體表標(biāo)志和與動脈的關(guān)系確定；局部麻醉采用特殊方法，抽取 2% 利多卡因溶液，先進(jìn)行皮膚麻醉打皮丘，再進(jìn)行血管周圍麻醉，同時要根據(jù)患者情況合理控制麻醉劑用量；穿刺前先將穿刺針刺入皮膚進(jìn)針點(diǎn)，再觸摸動脈搏動，術(shù)者持針以上持針和水平持針為宜；穿刺時確保進(jìn)針方向與靶血管走行一致，做到前壁穿刺，進(jìn)針角度一般為 30° - 45°，并根據(jù)患者軟組織厚度調(diào)整，特殊部位采用特殊角度，且穿刺針斜面必須向上；穿刺成功見血液噴出（動脈）、溢出或順利回抽血液（靜脈）后，固定穿刺針，單人操作時回血后送入短導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘順利插入且側(cè)臂回血即標(biāo)志著穿刺成功。

在操作過程中，可能會遇到反復(fù)穿刺不見回血或回血后導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入的難題。前者可能是由于動脈滑動、穿刺深度不夠、退針不足或血管搏動難以觸及等原因?qū)е拢韪鶕?jù)具體情況采取相應(yīng)措施；后者則可能是因?yàn)獒樇庖莆弧?dǎo)絲進(jìn)入血管分支或穿刺針斜面方向錯誤等，同樣需要及時調(diào)整或重新穿刺，切不可強(qiáng)行操作，以免損傷血管。

術(shù)后精心護(hù)理

拔出導(dǎo)管鞘后，局部壓迫止血至關(guān)重要。正確的止血方法是單指壓迫血管穿刺點(diǎn)，力度以進(jìn)針點(diǎn)不出血為宜。使用 6F 以下導(dǎo)管鞘者，動脈壓迫 5 - 10 分鐘，靜脈壓迫 1 - 2 分鐘，若使用較大直徑導(dǎo)管鞘、患者凝血功能不良或術(shù)中肝素化，則壓迫時間需相應(yīng)延長。高血壓患者應(yīng)采取適當(dāng)措施降低血壓，如舌下含化硝苯地平 10mg，必要時靜脈滴注硝普鈉。接受溶栓治療和肝素化的患者，建議在停藥 6 - 12 小時后再拔管壓迫止血。動脈穿刺止血徹底后，可進(jìn)行加壓包扎或用 2kg 沙袋壓迫 6 小時左右，加壓包扎要松緊適度，避免肢體缺血、靜脈回流困難或血栓形成，術(shù)后患者一般需平臥 6 小時方可下床活動。此外，也可使用市售壓迫器，但需嚴(yán)格按照說明書操作，并密切觀察局部情況，防止并發(fā)癥發(fā)生。使用經(jīng)皮血管縫合器封閉血管穿刺點(diǎn)雖可使患者免除局部壓迫、制動和臥床，但因其價格較高，一般情況下較少使用。

并發(fā)癥及有效防治 局部血腫

局部血腫是經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)中最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在 1% - 5%，主要由術(shù)后靶點(diǎn)壓迫不準(zhǔn)確或不充分、穿刺插管操作不當(dāng)、使用抗凝溶栓藥物、高血壓以及術(shù)后制動不夠等原因引起。術(shù)后需密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無隆起、脹痛及皮下淤血等情況，一旦發(fā)現(xiàn)血腫，應(yīng)立即重新壓迫止血并加壓包扎，較小的血腫可自行吸收，較大的血腫可穿刺抽出淤血，并在穩(wěn)定后通過熱敷等物理治療促進(jìn)吸收。

穿刺點(diǎn)出血

穿刺點(diǎn)少量出血可能因敷料覆蓋不易察覺，大量出血時患者會感覺到穿刺點(diǎn)附近有濕熱感甚至可見敷料血染。發(fā)現(xiàn)出血后應(yīng)立即壓迫穿刺靶點(diǎn)，直至徹底止血后重新加壓包扎。

動 - 靜脈瘺和假性動脈瘤

該手術(shù)發(fā)生動 - 靜脈瘺和假性動脈瘤的概率較低，一般低于 1%，多見于股動脈穿刺者。其發(fā)生原因可能與動靜脈比鄰關(guān)系、操作粗暴、使用溶栓藥物以及器材直徑較大等有關(guān)。二者臨床癥狀相似，常在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)腹股溝處異常搏動和血管雜音，可通過多普勒超聲檢查確診。假性動脈瘤一般采用局部壓迫治療，體積較大者需在瘤腔內(nèi)注射凝血酶，對于難以愈合的情況或動 - 靜脈瘺，則可考慮行覆膜支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。

經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)憑借其微創(chuàng)性和有效性，在血管性疾病的診斷與治療中發(fā)揮著核心作用。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和器材的持續(xù)創(chuàng)新，這一技術(shù)將為更多患者帶來更優(yōu)質(zhì)、更安全的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域繼續(xù)書寫輝煌篇章。

內(nèi)容來源：Medtech器械研發(fā)與制造

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進(jìn)行口頭報告

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