天津
2026年4月15—21日是第32個全國腫瘤防治宣傳周，今年的主題是“腫瘤防治，贏在整合”。值此之際，《康迅網》特別推出【“醫”線生機·臨床思維】腫瘤疑難病例系列訪談專欄。本期我們邀請浙江大學醫學院附屬第二醫院劉輝教授，復盤一例原發中樞神經系統淋巴瘤患者接受CAR-T治療后，如何跨越嚴重血液毒性難關的全程管理。
病例概要
患者：女性，2020年確診原發性中樞神經系統彌漫大B細胞淋巴瘤
初始治療：含甲氨蝶呤及CD20單抗化療+自體造血干細胞移植→完全緩解
首次復發：2年后出現行走不穩，疾病進展
挽救治療：多線化療、BTK抑制劑等均失敗
CAR-T治療：靶向CD19的CAR-T→完全緩解
主要并發癥：嚴重免疫效應細胞相關血液毒性（ICAHT），血小板最低＜10×109/L，伴感染，持續約2個月
最終結局：血象恢復，治療后第3年正常生活
原發中樞神經系統淋巴瘤，化療、自體移植，兩年后復發。多線挽救治療，均告失敗。
CAR-T治療成為最后的希望。病灶消失了，達到完全緩解。
但接下來的兩個月，血小板一度跌到10以下，白細胞幾乎歸零，感染接踵而至。
這是ICAHT——CAR-T治療后常見卻容易被忽視的嚴重并發癥。
最難治的淋巴瘤，長在腦子里
原發中樞神經系統彌漫大B細胞淋巴瘤有個讓人頭疼的特點：它長在血腦屏障后面。
這意味著大多數化療藥和靶向藥根本進不去。劉輝教授給了一個對比：原發于胃的淋巴瘤，絕大多數患者能輕松活過5年；但原發中樞神經系統彌漫大B細胞淋巴瘤在沒有新藥的年代，平均無進展生存期只有一年半左右。
這位患者2020年確診，算是幸運的——她對以甲氨蝶呤和利妥昔單抗為基礎的化療反應不錯，又做了自體干細胞移植鞏固，達到了完全緩解的目標。
但劉教授心里清楚：原發中樞神經系統彌漫大B細胞淋巴瘤的復發率太高了。
果然，兩年后，患者開始走路不穩、踉蹌。
“我心里一緊?！眲⒔淌谡f。磁共振一查，復發了。
能試的藥都試了，還是壓不住
復發后的治療比第一次難得多。
團隊先后換了幾種化療方案——毒性大，效果有限。又試了BTK抑制劑，起初似乎穩住了，但沒過多久，腫瘤又卷土重來。
“我們需要再想新的治療手段和方法?！?/p>
這時候，CAR-T療法進入了視野。
CAR-T療法在復發難治的B細胞淋巴瘤里已經證明了自己，但在中樞神經系統淋巴瘤里，當時還缺乏大規模前瞻性研究，證據級別不高。不過，零星的小樣本數據提示：這條路可能走得通。
在和患者充分溝通后，團隊決定：做。
CAR-T治療不是回輸就完事了
決定做了，但真正的挑戰才剛剛開始。
劉教授反復強調一個詞：全程管理。早在2021年，浙大二院血液內科團隊在錢文斌教授領導下，參與共同主編了《CAR-T細胞治療NHL毒副作用臨床管理路徑指導原則》。
治療前，團隊做了4件事：
1.排除感染：有活動性感染不能上CAR-T
2.評估腫瘤負荷：負荷越高，不良反應風險越大
3.設計橋接治療：CAR-T制備需要3周，不能干等
4.用CAR-HEMATOTOX評分預測風險：這個評分看五個指標——中性粒細胞、血小板、血紅蛋白、鐵蛋白、C-反應蛋白。高?；颊?，發生嚴重血細胞減少的風險顯著增高。
患者評分結果不低。團隊提前做了準備：抗感染預防、必要時提前采集干細胞備用。
CRS來了，但只是“開胃菜”
CAR-T回輸后，患者開始發熱。
這是細胞因子釋放綜合征（CRS）——T細胞在體內“打仗”的標志。1級，輕度，對癥處理后平穩了。
另一個需要警惕的是免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）：CAR-T“殺瘋了”可能影響到大腦。幸運的是，患者沒有出現。
但劉教授強調了一個關鍵點：鑒別診斷。發熱可能是CRS，也可能是肺部感染；神經癥狀可能是ICANS，也可能是腦出血。MDT在這里不是口號，是真能救命的。
病灶消失了，但更大的麻煩來了
回輸后3個月，PET-CT評估：完全緩解。磁共振上的病灶明顯好轉，水腫消退。
所有人都松了一口氣。
然而，就在這個時候，血常規報告把大家的心又提了起來——CAR-T治療后1個多月，患者的血小板開始往下掉。一直掉到10以下。同時，白細胞幾乎歸零，貧血嚴重，感染接踵而至。
這是免疫效應細胞相關血液毒性（ICAHT）。
和普通化療后的骨髓抑制不同，ICAHT的機制更復雜：
清淋預處理本身就有骨髓毒性。
患者之前多線化療，骨髓儲備已經很差。
CAR-T引發的炎癥風暴可能直接損傷造血干細胞。
白細胞減少繼發感染，感染又釋放炎癥因子，進一步抑制骨髓——惡性循環。
根據整理和收集的相關數據顯示，嚴重ICAHT的發生率約為15%。不是小概率事件。
兩個月，把血象“救”回來
面對血小板個位數，團隊使出了渾身解數：
成分輸血：血小板、紅細胞，輸注時用去白細胞的過濾裝備
升細胞藥物：G-CSF等
抗感染治療：強力控制感染
備選方案：自體干細胞回輸——最后的“底牌”
更重要的是主動預防。劉教授說，如果評分提示高危，甚至可以考慮延遲CAR-T回輸，先把患者狀態調整到最佳再上。
經過近兩個月的拉鋸，患者的血象終于開始爬升。
還有一個“隱藏BOSS”：IEC-HS
在CAR-T管理過程中，團隊還時刻警惕另一個并發癥：免疫效應細胞相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥樣綜合征（IEC-HS）。
通俗講，就是CAR-T誘發的噬血綜合征。它比普通CRS更兇險——多臟器功能衰竭、高熱、凝血功能障礙、全血細胞減少，來得又快又猛。
“關鍵在于及時識別，”劉教授說，“一旦發現苗頭，就要用蘆可替尼、依托泊苷、大劑量激素。”
這位患者沒有出現IEC-HS，但團隊始終保持警惕。
3年了，她恢復了正常生活
CAR-T治療從來不是血液科一個科室的事。
劉教授舉了幾個例子：4級CRS或ICANS要ICU接手；心律失常要心血管內科支持；嚴重慢阻肺要呼吸內科評估肺儲備；胃腸道病灶高風險出血要消化內科、胃腸外科保駕護航……
“這些科室一起努力，才能給患者最好的保障。”
如今，患者已是CAR-T治療后第3年。血象正常，影像學穩定，她已經回歸了正常生活。
團隊遵循“四步”隨訪策略：治療前評估、治療中監護、治療后定期復查、長期隨訪。目前每3個月1次，查血、影像、心電圖。
“隨訪沒有終點?！眲⒔淌谡f，“我們非常欣喜地看到，有患者經過治療獲得完全緩解，成家立業，建立新的家庭——這也是我們醫生最大的成就感?！?/p>
專家點睛
第一，風險分層，關口前移。 CAR-HEMATOTOX評分不是擺設——提前識別高危患者，優化治療時機，可以顯著降低嚴重ICAHT的發生風險。
第二，短期不良反應要“看得準、分得清”。 CRS與ICANS的管理路徑不同，且需與感染、腦血管事件鑒別。MDT不可或缺。
第三，長期血細胞減少不容忽視。 ICAHT可能持續數月，需要成分輸血、升細胞藥物、抗感染、甚至干細胞回輸等綜合措施，打斷“感染-骨髓抑制”的惡性循環。
第四，隨訪沒有終點。 讓患者不僅“活下來”，更要“活得好”。
最后，醫學科學在不斷進步。 5年前和今天，我們對CAR-T不良反應的認識和管理能力已經天差地別。作為醫生，唯有與時俱進、不斷學習、善于總結，才能為患者帶來更多生機。
——劉輝 教授
審稿專家丨浙江大學醫學院附屬第二醫院 劉輝教授
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