Nature子刊綜述：2型糖尿病患者的四種營(yíng)養(yǎng)策略

2025年8月，《Nature Reviews Endocrinology》發(fā)表了一篇綜述，探討醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在2型糖尿病管理中的作用，為其飲食干預(yù)提供循證指導(dǎo)。文章總結(jié)了地中海飲食、低能量飲食/極低能量飲食、生酮飲食、間歇性禁食四種營(yíng)養(yǎng)策略的現(xiàn)有證據(jù)，闡述各種飲食模式的機(jī)制、療效和臨床潛力。

圖. 四種營(yíng)養(yǎng)策略的主要特點(diǎn)，間歇性禁食包括隔日禁食、5:2輕斷食、限時(shí)進(jìn)食。

原文鏈接：https://www.nature.com/articles/s41574-025-01161-5

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是針對(duì)2型糖尿病（T2DM）管理的個(gè)性化飲食干預(yù)措施，有助于促進(jìn)血糖控制、減輕胰島素抵抗，并減少T2DM相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。MNT應(yīng)包括持續(xù)的隨訪，監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展并根據(jù)需要調(diào)整計(jì)劃，為T2DM患者提供改善代謝健康和整體生活質(zhì)量的循證方法。

地中海飲食

地中海飲食是一種以全食物、植物性為主的飲食模式，富含抗氧化劑和抗炎成分，與改善胰島素敏感性和血糖水平相關(guān)。

多項(xiàng)研究表明，堅(jiān)持地中海飲食可改善血糖指標(biāo)。一項(xiàng)對(duì)八項(xiàng)Meta分析和五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)綜述顯示，與低脂飲食相比，地中海飲食與更低的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平和更好的心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)相關(guān)。

其他證據(jù)總結(jié)：

• 與低脂飲食、對(duì)照組相比，地中海飲食使HbA1c降低了0.32、0.53個(gè)百分點(diǎn)。

• ATTICA研究：嚴(yán)格遵循地中海飲食的參與者，空腹血糖水平和胰島素水平降低了15%，胰島素抵抗改善了27%。

• PREDIMED試驗(yàn)中，分配至富含特級(jí)初榨橄欖油或堅(jiān)果的地中海飲食組在3個(gè)月后，體重未下降，空腹血糖分別顯著降低0.39 mmol/l和0.30 mmol/l。

• 對(duì)比低碳地中海飲食、傳統(tǒng)地中海飲食、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦飲食的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，前兩者HbA1c降幅大于ADA推薦飲食。

雖然研究顯示地中海飲食能有效降低血糖，T2DM患者的血糖情況仍會(huì)隨時(shí)間逐漸惡化。這并不是說所有患者都要逐步加強(qiáng)藥物治療，而是說明T2DM需要持續(xù)評(píng)估和個(gè)性化管理，即需綜合考慮疾病進(jìn)展以及個(gè)體對(duì)治療和生活方式改變的依從性。

一項(xiàng)針對(duì)215名新診斷T2DM患者的RCT顯示，與低脂飲食組相比，低碳地中海飲食組可推遲使用降糖藥物的時(shí)間。但在4年的隨訪后，仍有44%-70%的參與者需要藥物治療。需要注意的是，觀察到的獲益似乎主要來自于低碳地中海飲食更大的體重減輕，而非飲食模式本身。解讀該研究的結(jié)果時(shí)，需要認(rèn)識(shí)到所使用的飲食模式并非傳統(tǒng)的地中海飲食，而是加入了低碳成分。

低能量飲食（LEDs）

/極低能量飲食（VLEDs）

LEDs/VLEDs旨在制造能量缺口，每天的熱量通常分別限制在<1200 kcal和<800 kcal，該飲食模式已被證明能有效減重，在某些情況下甚至可以實(shí)現(xiàn)T2DM緩解。

LEDs（每天800-1200 kcal）和VLEDs（每日<800 kcal）是T2DM患者減重控糖的有效營(yíng)養(yǎng)策略，尤其適用于肥胖患者。臨床證據(jù)表明，計(jì)劃性減重>15kg可使高達(dá)70–80%的個(gè)體實(shí)現(xiàn)T2DM緩解，無需進(jìn)行減重手術(shù)。基于配方的飲食替代方案顯示出比傳統(tǒng)飲食更好的長(zhǎng)期結(jié)局，包括更高的依從性和體重維持。這種飲食替代方案營(yíng)養(yǎng)全面、安全且耐受性良好，通常不需要密切的醫(yī)療監(jiān)督。

糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DiRECT）是首個(gè)以T2DM緩解為主要終點(diǎn)的研究，研究發(fā)現(xiàn)在初級(jí)保健中實(shí)施結(jié)構(gòu)化LED可使46%的患者在1年內(nèi)實(shí)現(xiàn)T2DM緩解。該方案包括為期8–12周的全飲食替代階段，隨后逐步重新引入食物并提供行為支持，同時(shí)納入了個(gè)性化的管理計(jì)劃以應(yīng)對(duì)體重反彈。大多患者在平均減輕15kg后雖然體重仍高于健康范圍，但仍觀察到顯著的代謝改善，包括生存期延長(zhǎng)和降糖藥物的停用，結(jié)果顯示出LEDs作為緩解T2DM一線飲食干預(yù)措施的潛力。

一項(xiàng)評(píng)估VLEDs效果的系統(tǒng)綜述也支持上述發(fā)現(xiàn)。該系統(tǒng)綜述納入了17項(xiàng)研究，干預(yù)持續(xù)時(shí)間從5天到6個(gè)月不等，結(jié)果顯示平均減重13.2kg，平均HbA1c降低1.4%，同時(shí)觀察到心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的改善（如總膽固醇水平和血壓），隨訪期間心血管和血糖改善基本得以維持。其中3項(xiàng)研究報(bào)告了每日胰島素劑量的顯著減少。該干預(yù)措施也被證明安全、耐受性良好，脫落率低，除一例非致命性心梗外，無其他重大不良事件。

生酮飲食

生酮飲食通過限制碳水化合物的攝入而出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)性生酮狀態(tài)。生酮飲食涵蓋了不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，在碳水限制、熱量構(gòu)成、治療目標(biāo)方面均有所差別。

低碳通常指每日碳水化合物攝入量低于130g，極低碳生酮飲食（VLDCKs）則將碳水限制在每日少于50g（或低于總熱量攝入的10%），從葡萄糖供能轉(zhuǎn)向脂質(zhì)供能，刺激肝臟產(chǎn)生酮體。研究顯示VLDCKs與T2DM患者心臟代謝和血糖結(jié)局的改善相關(guān)。

等熱量生酮飲食（ICKDs）在限制碳水的同時(shí)維持總能量攝入，特別適用于希望在不顯著減重的前提下改善胰島素敏感性和血糖控制的患者。關(guān)于ICKDs的數(shù)據(jù)有限，在健康個(gè)體中開展的短期研究提示其可能具有益處，如不依賴減重的胰島素敏感性增強(qiáng)和炎癥通路調(diào)節(jié)，但在體重正常的T2DM患者中，仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。

生酮飲食還存在另一種模式，即限制碳水的同時(shí)適度限制熱量，該模式因生酮狀態(tài)存在食欲抑制作用，通常會(huì)導(dǎo)致自發(fā)的能量缺口。

極低能量生酮治療嚴(yán)格限制碳水，且每天總能量攝入通常低于800kcal。這種模式使用高度結(jié)構(gòu)化的治療方案，專為伴有肥胖或血糖控制不佳的T2DM患者實(shí)現(xiàn)快速代謝改善而設(shè)計(jì)，并且通常在醫(yī)療監(jiān)督下實(shí)施。極低能量生酮治療而不是極低能量生酮飲食，強(qiáng)調(diào)了該干預(yù)措施的治療性質(zhì)。該干預(yù)措施對(duì)有嚴(yán)重肥胖或存在顯著代謝紊亂的患者尤其有效，也與肝功能、血壓和血脂譜的改善相關(guān)。初步研究表明，極低能量生酮治療在部分患者中顯著改善胰島素敏感性、降低HbA1c水平，甚至實(shí)現(xiàn)T2DM緩解。

一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，采用生酮飲食干預(yù)的T2DM患者中，平均空腹血糖降低了1.29 mmol/L，HbA1c降低了1.07%。該效應(yīng)主要是由于生酮飲食能夠靶向T2DM關(guān)鍵病理生理機(jī)制，包括胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥。此外，生酮飲食患者的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）也顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善。

間歇性禁食

間歇性禁食方案，包括5:2輕斷食、隔日禁食和限時(shí)進(jìn)食，通過調(diào)節(jié)進(jìn)食時(shí)間而非食物成分來調(diào)控能量攝入，可以改善胰島素敏感性、降低血糖波動(dòng)性和增強(qiáng)代謝靈活性。

5:2輕斷食指每周有2天（不連續(xù)）進(jìn)行能量限制，是T2DM管理中最常研究的間歇性禁食方法。一項(xiàng)為期52周、包含137例肥胖合并T2DM患者的試驗(yàn)表明，該禁食方案帶來顯著的體重減輕和HbA1c水平降低，以及空腹血糖和血脂譜的改善。這些益處與持續(xù)能量限制飲食組觀察到的效果相似，但間歇性禁食組表現(xiàn)出更高的依從性，且間歇性禁食可能在減少降糖藥物需求方面也具有潛在作用。

隔日禁食指禁食日和飲食無限制日交替的一種飲食模式。一項(xiàng)為期12周的試驗(yàn)中，37名T2DM合并肥胖患者每周禁食兩天（連續(xù) vs 非連續(xù)），患者體重、血糖均有所改善，兩種禁食方案中，禁食日的低血糖風(fēng)險(xiǎn)比非禁食日翻倍，但研究中未報(bào)告嚴(yán)重低血糖事件。

一項(xiàng)研究使用Buchinger方法（每日僅從液體中攝取300kcal熱量，并逐步重新引入固體食物）干預(yù)4個(gè)月，與常規(guī)照護(hù)且僅提供飲食建議組相比，采用該方法的患者體重、腰圍和血壓顯著下降，生活質(zhì)量改善，但HbA1c和HOMA-IR的降低未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，結(jié)果提示在T2DM患者中長(zhǎng)期禁食的可行性和潛在代謝益處。

限時(shí)進(jìn)食指將食物攝入限制在一天中的特定時(shí)間段內(nèi)，這種飲食模式靈活且可持續(xù)。一項(xiàng)為期2周的試驗(yàn)，在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上結(jié)合18-20小時(shí)的禁食期，顯示可減輕體重，降低空腹血糖、餐后血漿葡萄糖水平和血糖變異性等改善代謝的關(guān)鍵標(biāo)志物。

另一項(xiàng)研究在保持熱量攝入相同的情況下，比較了A6（三大餐和三小餐）方案與B2（僅早餐和午餐）方案，發(fā)現(xiàn)與A6組相比，B2組體重減輕更多，肝臟脂肪含量更低，空腹血糖、C肽和胰高血糖素水平改善，口服葡萄糖胰島素敏感性增強(qiáng)，表明在改善胰島素敏感性和β細(xì)胞功能方面，進(jìn)餐時(shí)間和頻率與熱量攝入同樣關(guān)鍵。

一項(xiàng)為期6個(gè)月的RCT顯示，與每日熱量限制相比，采用限時(shí)進(jìn)食（12:00-20:00）的T2DM成人患者減重幅度更大，但兩種方案的HbA1c降低相似。然而，一項(xiàng)針對(duì)116名超重或肥胖但未確診代謝疾病的成人進(jìn)行的12周隨機(jī)試驗(yàn)中，與標(biāo)準(zhǔn)一日三餐飲食相比，16:8限時(shí)進(jìn)食僅有輕微的、無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的體重減輕，在血糖或心臟代謝標(biāo)志物方面也未顯示出顯著改善。限時(shí)進(jìn)食組中觀察到了輕微但顯著的瘦體重減少，這引發(fā)了人們對(duì)限時(shí)進(jìn)食可能對(duì)肌肉產(chǎn)生不利影響的擔(dān)憂。限時(shí)進(jìn)食的益處是否超過其潛在風(fēng)險(xiǎn)（例如瘦體重的流失），可能取決于個(gè)體的代謝狀況和治療目標(biāo)。。

膳食補(bǔ)充劑

多種膳食補(bǔ)充劑已被研究用于管理T2DM及其并發(fā)癥，但由于研究設(shè)計(jì)和樣本量的不一致性，大多數(shù)證據(jù)仍不明確。

表. T2DM相關(guān)的膳食補(bǔ)充劑

MNT一直是T2DM管理的基石，針對(duì)不同代謝表型的各種飲食策略擁有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，諸如地中海飲食、生酮飲食、LEDs/VLEDs、間歇性禁食等方法，顯示出超越體重減輕的益處，例如改善血糖控制、改善胰島素敏感性和減輕炎癥。

每種策略都有獨(dú)特的機(jī)制和適用性特征：地中海飲食富含多酚和纖維，通常長(zhǎng)期的可持續(xù)性更強(qiáng)；LEDs/VLEDs對(duì)T2DM緩解有效，但面臨依從性不足的挑戰(zhàn)，且需要醫(yī)療監(jiān)督；生酮飲食，特別是極低能量生酮治療，能快速代謝獲益，但依從性和安全性仍需探討。

參考文獻(xiàn)： Nat Rev Endocrinol. 2025 Dec;21(12):769-782. doi: 10.1038/s41574-025-01161-5.