從良惡性辨別到隨訪策略，宋楠教授科普肺結節應對方案 直播回顧

整理者：雨過天晴

審核人：包大包

有數據顯示，中國人群的肺結節檢出率已由2023年的52.6%升至2024年的59.3%。但高檢出率不代表高癌變率，如何正確看待這一“肺部小疙瘩”，成為大眾普遍關注的健康話題。

1月18日，上海市肺科醫院胸外科宋楠教授針對肺結節的分類、良惡性判斷要點、影像學特征解讀、個性化隨訪方案及治療策略等核心內容進行了一場系統科普，幫助大家正確認識肺結節，掌握科學應對之道。小編特整理出此次直播中的精華內容，供讀者參考。

科普講解

在如今的體檢報告中，“肺結節”越來越常見，許多人看到后難免心生恐慌，擔心自己是否患上了肺癌。其實，肺部小結節并非等同于肺癌，它只是肺部出現的一種異常表現，背后可能涉及多種原因。今天，我們就來詳細聊聊肺部小結節的相關知識，幫大家消除疑慮、科學應對。

什么是肺部小結節？

簡單來說，只要是肺里面直徑≤3厘米的病灶，都可以被稱為；而當病灶直徑大于3厘米時，就稱為腫塊。無論是結節還是腫塊，核心關注點都在于它是良性還是惡性。

從形態上劃分，肺結節主要分為磨玻璃結節、實性結節和混合性結節三類，其中混合性結節又可稱為亞實性結節（SSN），進一步細分為部分實性結節（PSN）和純磨玻璃結節（pGGN）。

其中，磨玻璃結節（GGN）是表現為密度輕度增高的云霧狀淡薄影或圓形結節，樣子酷似磨砂玻璃，因此得名。磨玻璃結節既可能是彌漫性散在生長，也可能僅聚集在局部，形成小磨玻璃結節。需要注意的是，有一部分磨玻璃結節是肺癌早期的形態，但這并不意味著所有磨玻璃結節都是惡性的。

肺部小結節的發病情況與成因

隨著高分辨率CT的廣泛應用，肺部結節的檢出率逐步上升，正常人群中肺部結節的檢出率已高達3%。值得關注的是，女性、青年以及不吸煙患者的比例也在逐漸升高，并且90%的患者都是在體檢中偶然發現的。

從疾病關聯性來看，肺癌在我國男女死亡前10位癌癥中均位居首位，這也是大家重視肺部結節的重要原因。但需要明確的是，手術切除的結節中，約10-15%為良性病變，首次胸部CT掃描查出的肺部小結節，95%以上都是良性的，比如既往有肺結核、肺部陳舊性病變或纖維組織增生等，都可能形成良性結節。

除了上述良性原因，肺部結節的成因還包括多種情況：腫瘤是其中需要警惕的因素，但并非唯一；感染、炎癥也可能引發結節；血管性疾病如肺梗塞，外傷后改變、先天性病變如肺囊腫，以及風濕性結節、肺內淋巴結、漿細胞肉芽腫等也都可能表現為肺部結節。

肺結節良惡性的判斷依據

判斷肺結節的良惡性，需要綜合多方面因素考量。首先是結節本身的特征，包括大小、倍增速率、數目、密度形態，以及CT和PET/CT的表現等。從影像特征來看，惡性病變常表現為毛刺征（原發性病變可能性大）、圓形光滑的外周型病變（轉移性可能性大，20%是惡性）、厚壁空洞、偏心鈣化等；而良性病變則有特征性的鈣化、結節直徑小于5mm、非實性結節直徑5-9mm、薄壁空洞、衛星結節等特點。

其次，患者的個人情況也會影響判斷，比如年齡、性別、吸煙史、職業暴露史、肉芽腫性疾病的流行病史等，這些都是醫生評估時會重點關注的因素。

毛刺征是肺部結節邊緣出現放射性條索的典型特征，形態類似海膽。據統計，若實性結節呈現毛刺征，其惡性概率相對較高。上圖展示了四種典型的CT毛刺征影像。

毛刺征肺結節

此外，胸膜凹陷征與分葉征也是重要指征。胸膜凹陷征表現為肺內鄰近胸膜的結節向內牽拉胸膜，形成凹陷。分葉征則指結節輪廓呈分葉狀，類似梅花形態，表現是由多個小結節連接而成。

胸膜凹陷征肺結節與分葉征肺結節

肺結節若出現鈣化，通常提示良性可能。鈣化可理解為陳舊病變的愈合痕跡，類似組織“結痂”，常見于肺錯構瘤或結核等感染后遺留的病灶。例如，下圖呈現的“爆米花樣”鈣化，分布均勻，是典型的良性特征。

良性鈣化特征

然而，并非所有鈣化均為良性。下圖所示的鈣化則屬惡性表現，其特征為“偏心性鈣化”——即鈣化點并非位于結節中央或均勻分布，而是偏于腫塊一側或呈散在點狀。這種鈣化模式需警惕惡性可能。

偏心性鈣化

并非所有磨玻璃結節（GGO）均為惡性，但具有以下特征的GGO需警惕惡性可能：

巨大GGO伴實性成分：直徑大于3厘米的GGO，若伴有分葉征及內部實性成分，常提示為浸潤性肺腺癌。荷包蛋征：結節中心密度高，周圍環繞磨玻璃影，形似荷包蛋，是典型惡性征象之一。

空洞型GGO：磨玻璃結節內出現空洞，多因腫瘤內部生長不均、血供不足導致壞死塌陷形成，常見于浸潤性腺癌。分葉狀GGO：結節輪廓呈分葉狀，亦為惡性表現。

巨大磨玻璃結節

荷包蛋征及分葉狀

相比之下，良性GGO多具有以下特征：形態不規則（如三角形、條索狀），邊界模糊，無明確圓形或類圓形輪廓，且在肺內呈彌漫性分布。此類結節通常建議定期隨訪復查。

肺結節的隨訪與治療

面對肺部小結節，患者無需過度焦慮，但也不能掉以輕心，科學的隨訪和治療是關鍵。上海市肺科醫院胸外科發布了中國首個磨玻璃結節早期肺腺癌的診療專家共識，為臨床處置提供了重要依據。

磨玻璃結節的生長速度相對緩慢，這為隨訪觀察提供了安全空間。病灶直徑≤5mm的，多數不會長大，即使少數生長，純磨玻璃結節的生長速度也非常緩慢，個別患者每年僅增長1mm左右；病灶直徑<8mm的磨玻璃結節隨訪也比較安全，每3個月隨訪一次不會影響手術效果，臨床上極少出現小磨玻璃結節在3-6個月內就發展為晚期肺癌而無法手術的情況。

具體的隨訪和治療建議如下：常規體檢應選擇專業靠譜的機構，確保結果解讀的準確性；≤5mm的結節，無需專門就診，每年參與常規體檢即可；6-8mm的結節，需要及時就診，半年后復查；≥9mm的結節，可先進行抗感染治療，1-3個月后復查。隨著隨訪過程中結節無異常變化，隨訪間隔時間可逐漸拉長，最終至每年一次。一般來說，8mm是手術的重要指征。如果患者存在高危因素，隨訪時間則需要減半。

對于疑似肺腺癌的磨玻璃結節，專家共識推薦進行多學科評估，依據診斷結果選擇合理的處置方式：疑似原位腺癌，推薦胸部薄層CT隨訪，或在特定情況下進行不超過肺段切除的限制性肺切除；疑似微浸潤腺癌，推薦限制性肺切除或肺葉切除；疑似浸潤性腺癌，需依據病灶是否含有磨玻璃成分、位置、大小、個數及患者軀體情況選擇合適的手術方式；而肺多發結節的處理原則則是主病灶優先，兼顧次要病灶，綜合選擇治療方案。

磨玻璃結節的術前檢查及原則

對于影像學診斷為早期腫瘤的磨玻璃結節（GGO），若建議手術治療，術前檢查通常遵循以下原則：

PET-CT檢查：對純GGO價值有限，一般不推薦。但對于含實性成分的混合型GGO，可協助判斷性質及有無遠處轉移。

增強CT掃描：純GGO無需增強CT，平掃即可。混合型或實性結節則建議行增強CT，以評估淋巴結及血管侵犯情況。

氣管鏡與骨掃描：GGO手術前通常無需進行，因其極少發生淋巴結或骨轉移。

抗炎治療：首次發現的GGO或混合型結節，應先進行規范抗炎治療，復查后若結節吸收，則可排除腫瘤可能。

術前穿刺：一般不推薦，因GGO通常較小，穿刺確診率低。

腫瘤標志物：對于早期GGO評估意義有限，其升高不一定代表惡性，需結合影像學專業評估。

薄層CT評估：首次發現及后續復查均推薦使用薄層CT，以避免漏診小病灶或遺漏特征性表現。

總體而言，GGO的術前評估應個體化，側重于影像學分析，并避免不必要的檢查。請務必攜帶完整資料至正規醫院胸外科或影像科進行專業咨詢。在肺部結節的診療方面，上海市肺科醫院胸外科有著雄厚的綜合實力和廣泛的學術影響力，2025 年手術人次達到30234例，腔鏡比例超過96%，強大的診療實力為肺部結節患者提供了可靠的醫療保障。

肺部小結節并不可怕，關鍵在于科學認知和規范應對。定期進行專業的體檢，及時解讀檢查結果，根據結節的大小、形態等特征遵循醫生的建議進行隨訪或治療，就能有效防范風險。

答疑解惑

問：隨訪兩年，不同醫院的報告顯示磨玻璃結節影由5mm增至6.1mm。請問，不同醫院或不同機器之間所拍的肺結節報告，是否會存在一定的誤差？兩家醫院影像學報告提示肺結節的大小或數量不一致，如果就醫時盡量選擇同一家醫院就診是否可以避免這種現象？多大的誤差范圍內可以忽略不計？

宋楠教授：不同醫院或不同設備出具的肺結節影像學報告，確實有可能存在一定誤差。這是因為不同醫院、體檢中心的CT設備及配套軟件存在差異，且讀片醫生的診斷習慣各不相同，這些因素都可能導致對同一肺結節的判斷出現偏差。臨床中，1.1毫米左右的誤差較為常見，這類偏差的數值極小，基本可以忽略不計。

建議盡量在同一家醫院進行肺結節的CT檢查及隨訪復查，主要有兩方面優勢：一是同一家醫院的診斷標準、設備參數相對統一，即便由不同醫生讀片，對結節的判斷結果也會保持較高的同質性，能減少因診斷體系不同帶來的誤差；二是在同一家醫院留存連續的檢查資料，更便于醫生直觀對比結節的大小、形態等特征，準確判斷結節是否出現變化。

如果在不同醫院就診時，得到了“手術治療”和“隨訪觀察”兩種不同的建議，說明該結節的性質在專業領域存在一定爭議。這種情況下，建議攜帶完整的影像學資料（目前多數醫院的影像資料可通過掃碼查看或下載至電子設備），多咨詢幾家醫院的專業醫生，綜合各方意見后再做決定。

一般而言，直徑5 毫米左右的肺結節，若多次隨訪均未出現明顯變化，可繼續定期觀察；但如果隨訪過程中，排除了檢測誤差的影響，結節仍呈現持續變化的趨勢，則需要提高重視程度，及時進一步評估。

問：大小為3mm的磨玻璃結節，隨訪3年都沒有變化，是否應該進行抗炎治療？

宋楠教授：無需進行抗炎治療。原因在于，該結節并非首次發現，且已經過了較長時間的隨訪觀察。如果結節本質是炎癥性的，人體自身的免疫細胞（如白細胞）在這段時間內足以對炎癥進行清除，結節也會隨之吸收消散。而該結節隨訪3年始終沒有變化，說明其并非由活動性炎癥導致，此時使用抗生素等抗炎藥物沒有實際意義。這類3mm的磨玻璃結節，經過長期隨訪且形態穩定，整體風險較低。建議保持每年一次的定期復查即可，只要結節不出現形態、大小的異常改變，就無需過度擔心。

問：對于有既往放療/化療史的肺癌患者，影像學上也經常出現磨玻璃樣陰影。那么，應該如何鑒別是新發肺結節，還是放射性肺炎、纖維化或藥物性肺損傷？

宋楠教授：若患者接受過放療，大概率可能引發放射性肺炎。放射性肺炎與新發磨玻璃結節的核心區別的是病變范圍和形態：放射性肺炎的病變通常局限于放療照射區域內，比如患者因右側縱隔腫瘤或右側肺部腫瘤接受過放療，那么磨玻璃樣陰影多出現于右側放療區域，且表現為彌漫狀、不成形的形態，這類陰影多由放射性治療引起。若磨玻璃樣陰影不在放療區域內，或是呈散發狀、單發或數量可數的結節形態，則更可能是新發的磨玻璃結節。

無論陰影是放射性肺炎、纖維化、藥物性肺損傷所致，還是新發磨玻璃結節，都建議定期復查隨訪。即便為放射性肺炎引起的陰影，若隨訪中發現形態變化，或出現咳嗽、胸悶、氣急等呼吸道癥狀，也需及時治療，可能需使用激素或其他抗炎藥物；若為新發磨玻璃結節，尤其是直徑小于8毫米、隨訪期間無明顯變化的，屬于低危結節，持續隨訪即可，無需特殊處理。

問：患者為53歲女性，2024年3月肺部CT報告顯示右肺下葉鈣化灶；2025年10月肺部CT報告如下：胸廓對稱，胸壁未見明顯異常影。氣管縱隔居中，縱隔及雙側肺門區未見明顯腫大淋巴結。氣管支氣管未見明顯閉塞。雙肺多發結節，最大結節位于右肺水平裂（IM29），為實性結節，大小約0.5X0.3cm。右肺下葉前基底段見點片狀致密影。右肺下葉鈣化灶。影像學診斷：1. 雙肺多發小結節，建議定期復查。2. 右肺下葉鈣化灶。請問，雙肺多發結節為什么會出現？和年齡有關嗎？

宋楠教授：這種情況在門診較為常見，處理方式核心是做好影像資料的對比分析。建議將第一次的CT、2024年及2025年的CT影像資料一并帶至門診，請醫生進行詳細對比評估。問題中提到2025年CT中斜裂上的實性結節，結合描述來看，大概率可能為淋巴結，這類結節很可能在第一次CT中就已存在，只是受不同醫院、不同醫生的報告習慣影響，未在之前的報告中提及。

因此，建議攜帶完整的CT影像學資料，到門診進行細致對比。若該結節在既往CT中已存在，且此次與既往相比無變化，作為直徑小于5毫米的實性小結節，屬于低危，大概率可放心。即便該實性小結節是新出現的，因體積較小，也建議先定期隨訪觀察，不建議立即進行手術處理，通過后續隨訪進一步觀察其變化情況即可。

問：如果結節病灶的體積出現一定程度的縮小，但卻出現實性成分的增加，這種現象應該如何應對？是否需要高度警惕？

宋楠教授：實性成分增加本身屬于高危因素，但“縮小伴實性成分增加”的情況，首先要排除不同CT檢查帶來的診斷誤差。從臨床經驗來看，若結節實性成分確實增加，通常很少會伴隨結節直徑縮小的現象。

胸外科醫生判斷肺結節良惡性，高度依賴影像學片子的具體表現。因此，個人在門診時都會要求患者攜帶完整的影像學資料，尤其是電子影像資料（可存儲在電腦或手機中），這樣才能更精準地判斷結節性質。建議這類患者攜帶全部影像資料到門診進行詳細評估，若判斷并非結節真的縮小（僅為視覺上的錯覺，實際無明顯變化），同時伴隨實性成分增加，則需提高警惕，說明結節的高危因素有所上升，需進一步針對性評估。

問：去胸外科就診前應攜帶哪些資料？如果進行微創手術，對患者有哪些要求？

宋楠教授：前往胸外科就診前，建議盡可能攜帶所有胸部CT資料。可將既往的電子影像資料下載至電腦，就診時攜帶電腦前往，這能幫助醫生更精準地對比結節的變化及判斷其性質；若確實無法獲取電子資料，攜帶膠片就診即可，無其他特殊注意事項。

若經評估需要進行微創手術，對患者身體狀況有一定基礎要求。胸外科微創手術雖創傷較小，但仍會對心、肺功能產生一定影響，因此患者肺功能不能過差，否則無法耐受手術；心功能方面，需排除嚴重器質性心臟病，若存在此類問題，需先進行針對性改善治療。此外，對于合并高血壓、糖尿病的患者，需先將血壓、血糖控制在合理范圍，再開展肺部結節微創手術。

問：有研究發現，在血液中甲基化標志物（如SHOX2、PTGER4）對肺結節惡性風險的預測具有更高的敏感性和特異性，要優于傳統腫瘤標志物。此類檢測的應用前景如何？哪些人群適合開展此類檢測？

宋楠教授：血液中SHOX2、PTGER4等甲基化標志物檢測，屬于肺癌七項（肺癌抗體檢測）的范疇，作為近年來發現的新型血液標志物，其對肺結節惡性風險的預測敏感性和特異性確實優于傳統腫瘤標志物，具備一定的應用前景，但需客觀看待。

這類檢測在腫瘤負荷較重的情況下更具敏感性，比如腫瘤體積較大、惡性程度較高時，檢測陽性的概率更高。但需注意，該指標陽性并非確診腫瘤的依據，其結果會受多種因素影響，例如患者處于感冒、甲流、乙流等感染狀態時，也可能導致甲基化標志物或肺癌七項指標升高，因此對肺部小結節及早期肺癌（如原位癌、微浸潤性腺癌）的檢測敏感性有限。

對于肺部小結節及早期肺癌的評估，胸部CT平掃仍是核心手段。若胸部CT顯示肺部無結節，或僅存在微小低危結節，即便甲基化標志物、肺癌七項指標升高，也無需過度擔憂，定期隨訪即可；反之，若這類血液指標正常，但胸部CT提示存在肺部腫塊或高危肺結節，仍需提高警惕并進一步檢查。所以，胸部CT在肺癌尤其是早期肺癌的診斷中，地位非常重要。

問：同時存在多個肺結節，并且多個肺結節的性質還可能存在差異，這種情況與單個肺結節在診斷和隨訪方面有哪些不同？如何綜合判斷多個肺結節的整體風險？

宋楠教授：此前提到得《上海市肺科醫院磨玻璃結節早期肺癌得診療共識》中，對多發性肺結節的處理有詳細說明。多發性肺結節的處理核心原則有兩點：第一，優先處理優勢結節。在CT檢查中，需重點識別風險最高的優勢結節，這類結節通常具備體積較大、惡性特征更明顯等特點，尤其是隨訪期間出現增大趨勢的結節。若僅此類優勢結節有變化，其他結節保持穩定，則優先針對這部分有變化、高風險的結節進行干預處理。第二，無明確優勢結節時以隨訪觀察為主。若多發結節無明顯差異，不存在突出的高風險優勢結節，且經定期復查后所有結節均無變化，即使部分結節從CT表現上存在早期腫瘤的可能性，也建議優先隨訪觀察，無需急于手術處理單個或部分結節。

這類無明顯變化的多發結節，即便為腫瘤性結節，其惡性程度也極低。此時若盲目手術，僅能切除部分結節，無法徹底清除所有病灶，反而可能給患者帶來不必要的創傷。最穩妥的方式是持續隨訪，若后續發現某幾個結節出現變化、轉為高危結節，再針對性優先處理這類有變化的結節。

問：患者確診時為腺鱗癌，伏美替尼治療1年后，行手術治療，術后病理為小細胞癌75%、腺癌15%、鱗癌10%，合并tp53突變與RB1突變，分期為T2N1b，術后已經進行四期化療，請問化療之后，是否需要服用伏美替尼維持治療？

宋楠教授：猜測此患者可能正在接受內科治療，可能是靶向治療、化療或免疫治療。原發病灶縮小，說明當前治療方案對原發病灶的控制效果較好，但同時出現新發結節，需謹慎觀察而非即刻干預。核心原因在于，新發結節最大僅8mm，體積較小，穿刺難以獲取明確病理結果，無法精準判斷結節性質。

建議繼續沿用原有治療方案，間隔2-3個月后復查CT，重點觀察新發結節是否持續增大。若新發結節持續增大，則需警惕病情進展的可能，臨床中存在原發病灶控制良好，但轉移病灶或淋巴結病灶進展的情況，這與肺部腫瘤的異質性有關。肺部腫瘤可能為混合性腫瘤，當前藥物可能僅對原發病灶或原發病灶的部分成分有效，對另一部分成分則效果不佳。若復查確認新發結節持續增大，建議進行二次活檢及全面基因檢測，明確是否出現新的耐藥突變或腫瘤性突變，再根據檢測結果調整抗腫瘤治療方案。

結束語

在直播最后，宋楠教授總結道：常規體檢至關重要，胸部CT的普及能幫助大家及時發現肺結節，但發現肺結節后無需過度緊張焦慮。建議前往專業醫院的胸外科門診，由專業醫生進行評估判斷。即便肺結節為早期肺癌，只要做到早發現、早治療，整體治療效果也會非常理想。祝愿大家都能擁有健康的肺，暢快呼吸，擁抱健康。

宋楠 教授

上海市肺科醫院

副主任醫師、醫學博士

上海市肺科醫院胸外科 帶組主任

中國抗癌協會縱隔腫瘤整合康復委員會委員

上海市抗癌協會轉化醫學專業委員會委員

中國醫藥教育協會醫學國際交流促進工作委員會委員

擅長早期肺癌的胸腔鏡微創手術治療和肺部小結節的鑒別診斷和治療，擅長肺癌的新輔助聯合手術治療，縱隔腫瘤、氣胸、肺大泡等普胸外科常見疾病的診治；每年主刀各類普胸外科手術1000余例。

榮獲上海市衛生計生行業青年五四獎章、上海市申康團委系統優秀青年崗位能手等榮譽稱號。2019年“菁英賽”胸部手術技術大賽上海賽區肺葉切除手術組第二名。

與癌共舞公眾號及網站及APP上發表的文章及討論僅代表作者或發帖人個人觀點，不代表平臺立場。

與癌共舞公眾號文章經醫學編輯和版主審核，具有明顯謬誤和不良引導的文章將禁止發表。