醫保新規4月1日起正式施行！這些違規行為將受重罰

文 | 名醫大典 大河

圖 | 微攝

近日，國家醫保局正式發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《細則》），明確自2026年4月1日起全面施行。該《細則》進一步細化醫保基金監管要求，明確定點醫藥機構、參保個人等主體的欺詐騙保情形，加大違規處罰力度，織密醫保基金監管防護網，切實守護好群眾“救命錢”。

《細則》聚焦醫保基金使用全流程，針對定點醫藥機構和參保個人兩類核心主體，清晰界定了各類違規騙保行為，處罰標準具體明確、剛性十足。其中，定點醫藥機構五類違規行為將依法受罰，包括組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后非法收購銷售，將非醫藥費用納入醫保結算，重復結算已報銷費用等。對于此類違規，將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停相關責任部門6個月以上1年以下醫保相關醫藥服務，有執業資格的相關人員將被吊銷執業資格。此外，定點醫藥機構未按規定使用藥品耗材追溯碼，拒不改正的，將被處以1萬元以上5萬元以下罰款。

針對參保個人，《細則》明確了六類以騙取醫保基金為目的的違規情形，涵蓋冒名就醫購藥、隱瞞第三方支付事實重復報銷、轉賣醫保藥品、長期出借醫保憑證等。國家醫保局此前曝光的典型案例顯示，此類違規行為后果嚴重，如廣東省深圳市李某冒名就醫倒賣醫保藥品，騙取醫保統籌基金9萬余元，最終被判處有期徒刑并處罰金；吉林省白城市高某隱瞞第三方賠付事實重復報銷，違規套取醫保基金2.7萬余元，被責令全額退回并移送公安機關處理。《細則》明確，參保人違規造成醫保基金損失1000元以上的，將被暫停醫療費用聯網結算3個月至12個月不等，情節嚴重的將被追究法律責任。

值得注意的是，《細則》健全了監管體系，明確醫療保障行政部門將聯合衛生健康、公安、市場監管等多部門，建立信息共享、聯合懲戒機制，同時搭建全流程智能監管體系，實現事前、事中、事后全方位監管。對拒不配合調查的定點醫藥機構和參保個人，將暫停醫保結算，直至其配合調查。

分析來看，此次《細則》的施行，是對醫保基金監管制度的進一步完善，直擊以往監管中的難點、痛點問題。當前，醫保欺詐騙保行為仍有發生，不僅損害了醫保基金安全，也影響了參保群眾的切身利益。《細則》通過明確違規情形、加大處罰力度，形成強有力的震懾，既能規范定點醫藥機構的服務行為，也能引導參保個人依法使用醫保權益。

醫保基金是民生保障的重要基石，守護醫保基金安全就是守護民生底線。《細則》的落地，標志著我國醫保基金監管進入更加精細化、規范化的新階段，既為監管部門提供了明確的執法依據，也為各類主體劃定了行為紅線。未來，隨著多部門協同監管、智能監管的持續發力，加之全社會監督氛圍的形成，必將有效遏制欺詐騙保行為，推動醫保基金可持續發展，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上，切實保障參保群眾的合法權益。