心房分流裝置治療HFpEF：為什么共識不推薦？（25年保留型心衰專家共識）

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在HFpEF的器械治療探索中，經導管心房分流裝置曾一度被寄予厚望。其理論基礎是通過在房間隔制造分流，降低左心房壓力，從而改善肺淤血和呼吸困難癥狀。然而，2025專家共識給出了明確的否定意見：不推薦心房分流裝置用于治療HFpEF。本文根據2025共識和現有臨床研究證據，解析這一推薦背后的原因。

圖1 心房分流裝置臨床研究結果

理論機制：為什么曾寄予厚望

HFpEF的核心病理生理特征是左心室舒張功能障礙，導致左心房壓力升高，進而引起肺靜脈淤血和肺動脈高壓。心房分流裝置的設計理念是通過在房間隔制造一個人工通道，使部分血液從左心房分流至右心房，從而降低左心房壓力，緩解肺淤血，改善呼吸困難癥狀。

早期的REDUCE LAP-HF I研究似乎驗證了這一理論。該研究顯示，經導管心房分流裝置治療確實降低了LVEF≥40%的心力衰竭患者在運動期間的肺毛細血管楔壓（PCWP）。這一陽性結果推動了更大規(guī)模的臨床研究，也給臨床醫(yī)生和患者帶來了希望。

臨床研究：從期待到失望

然而，后續(xù)的臨床研究并未能復制早期的陽性結果。REDUCE LAP-HF II試驗是一項更大規(guī)模的研究，招募了626例患者，旨在評估心房分流裝置在HFpEF中的臨床獲益。研究的主要復合終點采用" win ratio "（贏比）方法，綜合評估了全因死亡、心臟移植、機械循環(huán)支持、心力衰竭事件和NYHA心功能分級變化等多個指標。

研究結果令人失望：心房分流裝置組與安慰劑組在主要復合終點（贏比1.0，95%CI：0.8~1.2，P=0.85）或主要終點的單個成分方面均未觀察到差異。這意味著，盡管分流裝置確實降低了PCWP，但這種血流動力學的改善并未轉化為臨床獲益。

圖2 理論與現實的落差

更令人擔憂的是最近發(fā)表的RELIEVE-HF試驗結果。該研究顯示，經導管心房分流裝置植入術不僅沒有改善心力衰竭患者的預后，甚至對HFpEF患者有害。這一結果徹底打破了心房分流裝置作為HFpEF治療選擇的希望。

筆者提示： REDUCE LAP-HF II和RELIEVE-HF的結果告訴我們，血流動力學改善不等于臨床獲益。HFpEF的病理生理機制復雜，單純降低左房壓力可能不足以改善患者的長期預后，甚至可能帶來 unintended consequences（意外后果）。

為什么不推薦：證據與風險

2025 HFpEF專家共識基于現有證據，明確不推薦心房分流裝置用于治療HFpEF。這一推薦的理由包括：

第一，缺乏臨床獲益證據。盡管早期的血流動力學研究顯示了積極結果，但大規(guī)模的隨機對照試驗未能證實臨床獲益。REDUCE LAP-HF II的主要終點陰性，RELIEVE-HF甚至顯示了潛在危害。

第二，潛在的器械相關風險。心房分流裝置植入是一種有創(chuàng)操作，存在手術相關風險，包括心房穿孔、心包填塞、裝置栓塞、血栓形成等。在沒有明確獲益的情況下，這些風險是不值得承擔的。

第三，長期安全性未知。即使短期研究顯示某種程度的血流動力學改善，長期植入心房分流裝置對心臟結構和功能的影響尚不清楚。特別是右心房長期接受來自左心房的分流血液，可能導致右心負荷增加、右心功能不全等問題。

未來展望：研究仍在繼續(xù)

盡管目前的證據不支持心房分流裝置用于HFpEF治療，但相關研究仍在繼續(xù)。RESPONDER-HF研究（NCT05425459）和ALLAY-HF試驗（NCT05685303）正在進一步評估這種治療策略，試圖尋找可能從分流裝置中獲益的特定人群。

圖3 未來研究方向

未來的研究可能會聚焦于以下幾個方面：識別對分流治療反應良好的特定表型（如特定血流動力學特征的患者）、優(yōu)化分流裝置的設計（如分流孔徑大小、位置等）、以及探索聯合治療策略（分流裝置+藥物治療）。但在這些研究得出陽性結果之前，心房分流裝置不應作為HFpEF的常規(guī)治療選擇。

筆者提示： 在臨床實踐中，我們應該遵循指南推薦，優(yōu)先使用有充分證據支持的藥物治療（如SGLT2i、MRA、ARNI等），避免將尚無充分證據或證據陰性的器械治療作為常規(guī)選擇。對于患者提出的關于新型治療方法的詢問，應基于證據進行客觀解釋，避免過度承諾。

總結

心房分流裝置治療HFpEF的故事是一個典型的"理論美好、現實骨感"的案例。雖然其降低左房壓力的理論基礎看似合理，但臨床研究未能證實臨床獲益，甚至可能有害。2025專家共識的明確不推薦意見，是基于現有最佳證據的審慎判斷。

這一案例也給臨床醫(yī)生帶來重要啟示：在采納新的治療方法時，不能僅憑理論機制和早期小規(guī)模研究結果，必須等待大規(guī)模隨機對照試驗的證實。對于HFpEF患者，目前仍應堅持規(guī)范的藥物治療，等待更多創(chuàng)新療法的循證醫(yī)學證據。

作者：張臻

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