3·15判例 | 投保重疾險(xiǎn)3年后患肺癌竟遭拒賠！保險(xiǎn)公司被判支付保險(xiǎn)金50萬元

投保3年后確診肺癌

保險(xiǎn)公司以

“未告知腫瘤家族史”為由拒絕賠付

投保人將保險(xiǎn)公司告上法庭

近日

北京金融法院金融街巡回審判點(diǎn)

公開審理此案并當(dāng)庭宣判

案例：家族腫瘤遺傳史成拒賠理由

2022年8月，黃女士向某健康保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，約定保險(xiǎn)金額為50萬元，且確診重疾后豁免后續(xù)保費(fèi)。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌，隨后向保險(xiǎn)公司申請理賠。然而，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，黃女士在投保時(shí)故意隱瞞“母親患乳腺癌、卵巢癌，外婆患肺癌”的家族腫瘤遺傳史，黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)，在投保時(shí)卻未如實(shí)告知，主觀上存在故意，故拒絕理賠。

黃女士認(rèn)為，自己在投保時(shí)已通過銷售人員如實(shí)告知了親屬患病情況，且保險(xiǎn)公司并未就“腫瘤家族史”作出明確詢問。在交涉無果后，黃女士向北京市朝陽區(qū)人民法院提起訴訟。

朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理

一審判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金50萬元、退還已收取保費(fèi)6454元，并豁免后續(xù)保費(fèi)，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。

保險(xiǎn)公司不服

上訴至北京金融法院

北京金融法院經(jīng)審理查明

保險(xiǎn)公司在《個(gè)人保險(xiǎn)電子投保單》中詢問的是“被保險(xiǎn)人目前是否患有或曾經(jīng)患過遺傳性疾病”，而保險(xiǎn)合同中對于“遺傳性疾病”的釋義，亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。法院指出，無論從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度還是普通消費(fèi)者認(rèn)知，均不能將“腫瘤家族史”等同于“遺傳性疾病”。

根據(jù)庭審雙方提交的證據(jù)，法院查明，黃女士投保時(shí)聯(lián)系的銷售人員為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，并非保險(xiǎn)公司的代理人。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在詢問上述問題時(shí)，黃女士已經(jīng)如實(shí)告知其親屬患腫瘤的情況，銷售人員未進(jìn)一步詢問，也未拒絕投保。

北京金融法院認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)銷售行為管理辦法》，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人亦屬于保險(xiǎn)銷售人員。在保險(xiǎn)公司認(rèn)可授權(quán)銷售人員向投保人詢問的情況下，其詢問的法律效果應(yīng)歸屬于保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司未就“腫瘤家族史”作出有效詢問，故不能認(rèn)定黃女士未履行如實(shí)告知義務(wù)。

北京金融法院當(dāng)庭做出終審判決

駁回上訴，維持原判

本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛表示：“保險(xiǎn)公司對于投保詢問事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)范圍合理，清楚明確，出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行提示說明，不能濫用詢問的權(quán)利任意擴(kuò)大詢問范圍或者設(shè)置有歧義的用語。如果出現(xiàn)了概括性條款或者語焉不詳、內(nèi)容歧義的詢問內(nèi)容，應(yīng)適用疑義利益解釋規(guī)則，以實(shí)現(xiàn)案件的實(shí)質(zhì)公平。”郝笛說，本案中保險(xiǎn)公司在《個(gè)人保險(xiǎn)電子投保單》中詢問的是患有遺傳疾病情況，而非腫瘤家族史。客觀上根據(jù)目前醫(yī)學(xué)認(rèn)識，亦難以認(rèn)定腫瘤家族史屬于遺傳性疾病。且本案中黃女士在投保時(shí)亦未隱瞞母親的患病情況，苛求消費(fèi)者主動(dòng)告知詢問條款之外的內(nèi)容，有損最大誠信原則，不利于金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)，亦不利于健康保險(xiǎn)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

去年

河北省消費(fèi)者保護(hù)委員會

發(fā)布保險(xiǎn)合同消費(fèi)評議結(jié)果

還給出6條避坑指南

一起來看

01

重大疾病保險(xiǎn)合同

多款重疾險(xiǎn)合同規(guī)定的等待期較長，部分產(chǎn)品“身故或全殘保險(xiǎn)金”為可選責(zé)任，未選則無法獲賠。個(gè)別產(chǎn)品對二次重疾賠付設(shè)年齡限制，存在多種疾病僅賠付其一的隱性分組條款，投保前需仔細(xì)核對。

02

意外傷害保險(xiǎn)合同

意外險(xiǎn)合同爭議多集中在“意外傷害”定義與免責(zé)情形。部分產(chǎn)品將中暑、猝死列為免責(zé)，易與消費(fèi)者認(rèn)知產(chǎn)生偏差。部分產(chǎn)品保單生效時(shí)間并非即時(shí)，投保至生效期間存在風(fēng)險(xiǎn)。

03

人壽保險(xiǎn)合同

人壽保險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值與身故賠付規(guī)則需重點(diǎn)關(guān)注。部分產(chǎn)品稱猶豫期后退保可能會有損失，實(shí)際此時(shí)退保僅退現(xiàn)金價(jià)值，通常低于已交保費(fèi)。個(gè)別產(chǎn)品猝死保險(xiǎn)金、交通意外額外保險(xiǎn)金有年齡和場景限制，要按需選擇。

04

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“保證續(xù)保”并非“無條件續(xù)保”，部分產(chǎn)品存在“保費(fèi)未按時(shí)繳納”“賠付金額達(dá)限額”等終止情形。此外，多款產(chǎn)品未明確免賠額計(jì)算細(xì)節(jié)，有些產(chǎn)品的免賠額規(guī)則復(fù)雜，容易引發(fā)理賠爭議。

05

商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)合同

部分商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)合同存在領(lǐng)取限制與資金損失風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)別產(chǎn)品生存保險(xiǎn)金領(lǐng)取有雙重限制，領(lǐng)取方式選定后變更次數(shù)有限；個(gè)別產(chǎn)品保單貸款利率未明確參考標(biāo)準(zhǔn)，僅約定“按協(xié)議執(zhí)行”，存在利率不確定性。

06

儲蓄型保險(xiǎn)合同

部分儲蓄型保險(xiǎn)產(chǎn)品的紅利并不保證，且未披露其歷史分紅實(shí)現(xiàn)率。此外，個(gè)別產(chǎn)品的身故保險(xiǎn)金按年齡分段賠付，高齡人群投保時(shí)需要仔細(xì)測算，評估是否劃算。

6條消費(fèi)提示

投保必看

選對機(jī)構(gòu)與銷售，拒絕“無證推銷”

購買保險(xiǎn)應(yīng)選擇經(jīng)國家金融監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的正規(guī)機(jī)構(gòu)，注意核實(shí)銷售人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)，拒絕無證推銷。

結(jié)合自身需求，不盲目跟風(fēng)投保

結(jié)合自身及家庭實(shí)際，合理規(guī)劃保障。年輕人可優(yōu)先考慮意外險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)；中年人宜統(tǒng)籌養(yǎng)老與子女教育保障；老年人可重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療及意外保障。

逐字研讀合同，關(guān)鍵條款劃重點(diǎn)

簽訂前認(rèn)真閱讀合同全部內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、理賠條件、猶豫期及退保規(guī)定等，對專業(yè)術(shù)語可要求書面解釋。

警惕銷售誤導(dǎo)，分清產(chǎn)品本質(zhì)

保險(xiǎn)的核心功能是風(fēng)險(xiǎn)保障，不同于銀行存款或理財(cái)。對“保本高收益”等宣傳保持警惕，主動(dòng)詢問費(fèi)用扣除、免責(zé)條款等內(nèi)容。

如實(shí)履行告知義務(wù)，避免拒賠隱患

投保時(shí)應(yīng)如實(shí)填寫健康狀況等重要信息，不確定事項(xiàng)可事先咨詢并與保險(xiǎn)公司確認(rèn)，避免因告知不實(shí)影響理賠。

合法維護(hù)權(quán)益，拒絕“非法代理”

發(fā)生糾紛應(yīng)保留證據(jù)，先與保險(xiǎn)公司協(xié)商。協(xié)商不成可依法通過仲裁或訴訟解決，勿信“代理維權(quán)”等不實(shí)承諾。

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來源/中國消費(fèi)者報(bào)·中國消費(fèi)網(wǎng)

記者/聶國春

編輯/李曉雨

監(jiān)制/何永鵬 任震宇

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