編織打擊醫保欺詐的數智之網

　　醫保基金是老百姓的“救命錢”，關系到千家萬戶“病有所醫”的安穩期盼。

　　我們辦理的涉醫保基金系列案件，就始于一張看似普通卻暗藏玄機的醫保結算單。這張結算單上記錄著，一個年輕人在短短一周的時間內，先后到全市幾十家社區醫院門診就診30余次，開出了足夠塞滿一個小藥房的藥品。他為什么要這么做？是患有重病需要大量服藥，還是有不可告人的隱情？

　　答案揭曉。這張單子背后并沒有真正的病患，而是一種通過虛構醫療服務、非法轉賣藥品等方式騙取醫保基金的新型犯罪——醫保欺詐。新型犯罪悄然滋生，隱蔽的黑色產業鏈已經形成，檢察行動刻不容緩。

　　然而，打擊這類犯罪的難度遠超想象。過去依賴舉報和偶發線索的查處模式不僅被動，更難以觸及犯罪根源。能否讓海量醫保數據主動“開口說話”，將守株待兔變為先發制人？

　　大數據成為新引擎。在北京市檢察院的統籌下，全市多家檢察院分頭行動，結合區域特點研發單一場景監督模型。密云區檢察院的開藥端模型，從茫茫人海中精準鎖定無病卻四處就診的“異常開藥人”；石景山區檢察院的收藥端模型，敏銳捕捉到低買高賣的藥品“二道販子”；醫保小藥、中醫診療等多個模型也相繼問世，數字檢察為我們裝上了看透迷霧的“火眼金睛”，一批涉案人員相繼落網。

　　但新的難題接踵而至。這些單一場景模型如同各自為戰的“孤島”，缺乏信息互通與數據聯動，零散的線索難以串聯成嚴密的證據鏈條，想要實現全鏈條打擊依舊舉步維艱。徹底破局的唯一路徑，便是凝聚合力、并肩作戰——構建醫保欺詐全鏈條監督大數據模型。

　　我院牽頭全市12家基層檢察院，組建專項工作專班，以“聯”聚力，讓分散的打擊握指成拳；以“通”破障，打通數據流轉的堵點壁壘；以“融”提效，將收藥、開藥、物流寄遞等7個關鍵場景無縫銜接，最終實現異常線索一屏統覽、一鍵生成。一個既能縱覽全局又能洞察細微的全鏈條智能研判大模型，就此而生。

　　建用不到半年，模型便累計生成線索1100余條，協助抓獲犯罪嫌疑人120余人，追回醫保基金損失500余萬元，更成功鎖定一個遍布全國、涉及13萬名疑似收藥人的龐大犯罪網絡。

　　就這樣，從一張異常結算單到全鏈條精準打擊，我們懷著“時時放心不下”的責任感，用“小切口”撬動了“大治理”。這是一場數字引領的辦案革新，更是一次協作鑄就的攻堅之戰。靠著數智賦能的強大動能，依托技術與機制的雙輪驅動，我們實現了醫保欺詐案件辦理從單點打擊到全鏈條、一體化治理的戰略跨越。

　　當然，戰斗遠未結束。大模型將持續迭代升級，“檢察藍”的守護也永不松懈。我們將始終以科技賦能監督，以法治守護民生，念民之所憂、行民之所盼，用檢察擔當筑牢民生保障的堅固防線，守護千家萬戶的幸福安康。

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來源：檢察日報