網格化助力，讓家庭醫生“簽而有約，守護‘重點’見實效”——肥城市第二人民醫院家庭醫生簽約服務提升行動

為進一步做好家庭醫生簽約服務“四個有感”惠民措施，著重推進“重點人群有感”，切實增強老年人、慢性病患者等重點人群對簽約服務有實實在在的獲得感與安全感，肥城市第二人民醫院依托村居網格化管理，將家庭醫生團隊融入村居網格，家庭醫生團隊與特定網格綁定，明確服務范圍與責任人，確保每個網格有“團隊”，人人有“家醫”，實現健康服務的精準投遞和高效響應。

網格員協助家庭醫生團隊，精準摸排并鎖定網格內的重點人群（如老年人、高血壓糖尿病患者、慢阻肺等），建立“一人一檔”的服務臺賬，確保不遺漏。

建立專屬“醫患群”，健康信息“精準達”

在網格化基礎上，家庭醫生對重點人群進行“分群管理”。健康信息的不準確或不足是引發諸多健康問題的重要原因。家庭醫生團隊針對簽約重點人群，分類建立專屬微信群。這并非簡單的通知群，而是個性化的健康管家群。家庭醫生會結合不同人群的健康狀況、節氣變化及疾病流行趨勢，為重點人群精準推送“量身定制”的健康信息；家庭醫生還依托智慧醫療外呼助手開展健康知識普及、隨訪預約等服務，并對外呼結果進行分析，及時調整智慧手段，保證把健康信息和專業服務傳遞給每一位重點人群，守護居民健康。

用好“彩虹”與“愛老”包，居家照護“手把手”

對于高齡及自理能力不足的老年人及其家屬而言，日常照護是一項長期而艱巨的挑戰。家庭醫生團隊依托“彩虹服務包”“愛老家庭包”，針對網格內居民的具體健康問題提供深度服務。為老年群體提供更具針對性的健康服務與照護指導。提供居家環境適老化改造建議、防跌倒操教學視頻等內容，切實降低老年人跌倒風險；圍繞骨關節病、尿失禁、便秘等老年常見健康問題，提供專業的日常護理知識與居家照護技巧；分享臥床老人翻身拍背、壓瘡預防、口腔護理等實用操作技能，切實提升家屬照護能力。同時，及時推送醫養結合機構信息、上門護理、家庭藥箱整理服務項目等，精準滿足老年人多樣化養老需求。通過持續推送防跌倒技巧、骨關節護理、便秘與尿失禁照護、臥床護理、醫養結合指南等實用內容，全力幫助家屬更科學、更安心地照護家中老人。

關鍵時刻“早預警”，急救知識“人人懂”，中醫保健“記心間”

在季節交替、極端天氣等心血管疾病易發期，家庭醫生團隊走進特定網格，為居民進行應急救護培訓，推廣中醫保健適宜技術；通過圖文、短視頻等形式，推送心肺復蘇、海姆立克急救法、常用急救藥品使用方法等，增加針對患者及家屬的健康教育頻次鼓勵家庭成員共同學習，為生命爭取黃金救援時間。

陽性結果“分類處”、慢病失控“及時轉”

網格員發現居民健康需求或異常，可立即通知對應的家庭醫生團隊，家庭醫生會和居民及時取得聯系，幫助居民答疑解惑。家庭醫生對健康體檢中陽性指標重點人群進行分類處置，及時提供復查安排建議；對隨訪中發現的在管控制不滿意的慢病人群，必要情況下及時安排轉診，并2周內及時追加隨訪，實現雙向轉診的閉環管理。

供稿 | 肥城市第二人民醫院

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