江蘇
醫保基金管理突出問題專項整治工作開展以來，泰興市醫療保障局持續保持基金監管高壓態勢，嚴厲打擊各類違法違規使用醫保基金行為。現將查處的部分違規使用醫保基金典型案例通報如下，全市各定點醫藥機構要加強組織學習，以案為鑒自查整改，規范診療服務行為，切實管好用好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。
01
串換藥品收費
某診所將低價的廠家為“山東魯抗醫藥股份有限公司”的注射用頭孢噻肟鈉，串換為高價的廠家為“石藥集團中諾藥業（石家莊）有限公司”的注射用頭孢噻肟鈉進行醫保結算。
某診所將貴州益佰女子大藥廠有限責任公司規格為27粒的泌淋膠囊串換成規格為36粒的泌淋膠囊進行醫保結算。
某診所將非醫保目錄內的廠家為“四川科倫藥業”的乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，串換為醫保目錄內的廠家為“江蘇長江藥業有限公司”的乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液進行醫保結算。
泰興市醫療保障局依據《泰州市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，追回違規費用，并處30%的違約金。
02
超標準收費
依據《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》，門診輸液自第二瓶（袋）（包括中途加藥）起每瓶（袋）加收。某診所開展的“靜脈輸液每瓶加收”超支付標準并進行醫保結算。
依據《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》，靜脈用藥集中調配需符合《靜脈用藥集中調配質量管理規范》的要求，使用智能設備配置，暫限省級衛生健康部門驗收通過的靜脈用藥調配中心（PIVAS）使用。某診所開展的“靜脈用藥集中調配”超支付標準并進行醫保結算。
泰興市醫療保障局依據《泰州市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，追回違規費用，并處30%的違約金。
03
超出醫保目錄范圍并納入醫保基金結算
依據《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定，大關節腔內穿刺注射僅限取得資質的二級以上醫療機構開展。某診所違規開展并將該費用納入醫保結算。
依據《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數據庫》規定，葛根素注射液限視網膜動靜脈阻塞或突發性耳聾患者，支付不超過14天。某門診部存在為部分患者超醫保限制范圍進行結算的行為。
依據《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數據庫》，安宮牛黃丸限急診或住院患者使用。某藥店存在為部分患者超醫保限制范圍進行結算的行為。
泰興市醫療保障局依據《泰州市醫療保障定點醫療機構服務協議》《泰州市醫療保障零售藥店服務協議》相關規定，追回違規費用，并處30%的違約金。
04
超出藥品法定適應癥并納入醫保基金結算
龍心素膠囊用于瘀血阻絡所致的缺血性中風，癥見半身不遂，肢體麻木，口眼歪斜。某診所超出藥品法定適應癥使用并納入醫保基金結算。
注射用法莫替丁適應癥為消化性潰瘍所致上消化道出血，除腫瘤及食道、胃底靜脈曲張以外的各種原因所致的胃及十二指腸粘膜糜爛出血者。某診所超出藥品法定適應癥使用并納入醫保基金結算。
泰興市醫療保障局依據《泰州市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，追回違規費用，并處30%的違約金。
05
重復收費
某口腔診所開展“拔牙創面搔刮術”時，違規收取“口腔局部止血”費用。
某口腔門診部對部分進行根管治療的患者，同時收取“開髓引流術”和“牙髓摘除術”費用。
泰興市醫療保障局依據《泰州市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，追回違規費用，并處30%的違約金。
06
使用無資質人員開展醫療服務并納入醫保結算
某診所使用無執業資質人員開展靜脈輸液等醫療服務，并將相關費用納入醫保基金結算。
某中醫診所使用無執業資質人員開展中醫診療項目，并將相關費用納入醫保基金結算。
泰興市醫療保障局依據《泰州市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，解除上述兩家診所醫保服務協議。
07
銷售醫保基金支付的回流藥
某大藥房存在“銷售醫保基金支付的回流藥”的違規情形。泰興市醫療保障局依據《泰州市醫療保障定點零售藥店服務協議》相關規定，追回違規費用，并處30%的違約金，解除相關藥店醫保服務協議。同時，已將該銷售回流藥的違法線索依法移送市場監管部門進一步處理。
來源：泰興醫保
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