從拒賠到全額賠付，有理賠協(xié)助多重要！

一直和大家說，在保瓶?jī)哼@里買的保險(xiǎn)，如果出險(xiǎn)，一定要記得聯(lián)系我們，會(huì)全程協(xié)助。

今天就通過一個(gè)客戶真實(shí)理賠案例，讓大家感受一下，在關(guān)鍵時(shí)刻，一個(gè)專業(yè)的理賠團(tuán)隊(duì)站在你身邊，到底有多重要。

直接從開始的拒賠，經(jīng)過協(xié)助，最后順利拿到應(yīng)有的理賠金。

理賠概述

時(shí)間回到2023年11月，我們的客戶張女士很有保險(xiǎn)意識(shí)。

通過保瓶?jī)海o自己、以及父母共同投保了一份金醫(yī)保百萬醫(yī)療險(xiǎn)。

這份保單的巧妙之處在于，張女士和父母不僅能享受保費(fèi)優(yōu)惠，還能共享1萬元免賠額，大大降低了理賠門檻。

保障方面呢，除了基礎(chǔ)部分，還額外附加了院外靶向藥，特定重大疾病關(guān)愛金和重大疾病住院津貼，可以說非常全面。

最終，年交保費(fèi)是3385.8元。

直到今年5月份，張女士的父親由于身體不舒服，打算去醫(yī)院做疝氣手術(shù)。

結(jié)果到醫(yī)院經(jīng)過細(xì)致的檢查，意外發(fā)現(xiàn)心臟也有問題。

具體是二尖瓣關(guān)閉不全（中重度)，以及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，并需要做相關(guān)的手術(shù)。

住院手術(shù)之前，張女士想起自己購買的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，并提前聯(lián)系了規(guī)劃老師詢問如何理賠。

我們的理賠協(xié)助老師在了解完詳細(xì)的出險(xiǎn)原因后，告知理賠的注意事項(xiàng)。

比如就醫(yī)的醫(yī)院一定要二級(jí)或及二級(jí)以上的公立醫(yī)院普通部，結(jié)算時(shí)一定要經(jīng)過醫(yī)保等等，以及后續(xù)所需要的理賠材料。

手術(shù)一個(gè)月后，張女士父親身體基本恢復(fù)，并整理好所有理賠資料。

我們逐頁核對(duì)確保無誤后，張女士正式向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。

理賠經(jīng)過

由于此次理賠涉及金額比較大，所以觸發(fā)保司的調(diào)查機(jī)制。

就是保司派調(diào)查人員，專門上門，詢問被保人此次出險(xiǎn)的具體原因、有關(guān)購買保險(xiǎn)的細(xì)節(jié)、還有出險(xiǎn)人的健康情況等等。

除了詢問本人外，調(diào)查人員甚至也會(huì)去一些醫(yī)院，調(diào)取一些體檢報(bào)告或者是病歷作為參考，以防出現(xiàn)騙保的行為。

這里我們理賠協(xié)助老師詳細(xì)解釋后，并告知如何與調(diào)查人員溝通。

哪些該說，哪些是不該說的，特別是對(duì)于投保之前的健康情況不要過多描述，以免給理賠帶來不必要的麻煩。

就在這一系列流程都走完，過了一個(gè)月后。

8月26號(hào)，張女士接到保司的電話告知，此次出險(xiǎn)由于先天性原因，只能打折賠付，按照30%來賠付。

這顯然是不能接受，因?yàn)獒t(yī)生診斷上報(bào)告上并沒有寫明先天性，于是張女士聯(lián)系理賠協(xié)助老師該如何處理。

理賠協(xié)助老師在了解完情況后，告知保司這種打折賠付的要求是不合理的。

首先，門診病歷上，醫(yī)生就沒有明確表明是先天性。

其次，根據(jù)醫(yī)保局發(fā)布的疾病編碼ICD-10醫(yī)保版，此次確診的二尖瓣關(guān)閉不全，以及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全都不屬于先天性疾病范圍。

有理有據(jù)！

理賠協(xié)助老師立刻指導(dǎo)張女士，依據(jù)這兩點(diǎn)與保險(xiǎn)公司再次溝通。

無奈，保司依舊保持自己的觀點(diǎn)，甚至要直接拒賠。

溝通無果，最終理賠協(xié)助老師只能建議張女士向保監(jiān)會(huì)進(jìn)行投訴。

后續(xù)，經(jīng)過一個(gè)月的等待，9月22號(hào)，好消息傳來。

保險(xiǎn)公司同意全額賠付，一共收到95779.52元的理賠款。

理賠明細(xì)：

①住院部分=住院總花費(fèi)242147.11-社保報(bào)銷160941.12-陪護(hù)床20-餐費(fèi)554.5*40%+1萬重大疾病關(guān)愛金=90964.19元

②住院前后門急診=總花費(fèi)702.14-超出住院前后30天費(fèi)用17.47-社保報(bào)銷69.34=615.33元

③重疾住院津貼=21天 *200元/天=4200元

最終總賠付=①+②+③=90964.19元+615.33元+4200元=95779.52元。

由于金醫(yī)保對(duì)于重大疾病是0免賠額，同時(shí)還有1萬的重大疾病關(guān)愛金。以及張女士額外附加了重疾住院津貼。

所以，這次他們醫(yī)療費(fèi)全額報(bào)銷的情況下，還多拿了14,200元補(bǔ)償。

最終理賠協(xié)助老師核對(duì)理賠金額正確，這次理賠順利結(jié)束。

最后，針對(duì)這個(gè)理賠案件分享一些小細(xì)節(jié)。

理賠案例擴(kuò)展內(nèi)容分享

1、百萬醫(yī)療險(xiǎn)，是家庭的標(biāo)配！

通過這個(gè)理賠案例，看到生病就醫(yī)緊靠醫(yī)保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

比如此次總花費(fèi)24萬多，扣除社保16萬，個(gè)人仍需自費(fèi)8萬多。

對(duì)于任何普通家庭，這都是沉重的負(fù)擔(dān)。

而一份幾百塊的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，就能在關(guān)鍵時(shí)刻撬動(dòng)大幾百萬的保障。

所以大家趁著身體健康的時(shí)候，一定要額外配置好百萬醫(yī)療險(xiǎn)。

挑選原則上，盡量選擇保證續(xù)保期限長(zhǎng)的，比如20年，這樣就不會(huì)因?yàn)楹罄m(xù)產(chǎn)品停售或者健康問題而失去保障。

保障方面，除了基礎(chǔ)的住院醫(yī)療，門診手術(shù)，特殊門診、住院前后門急診，院外靶向藥這些。

還可以額外關(guān)注一些附贈(zèng)保障，比如重疾關(guān)愛金，住院津貼，爭(zhēng)取多拿一些錢，總歸是好的。

最后，如果能家人一起投保，像張女士這種的也可以，在保費(fèi)和免賠額上都更有優(yōu)惠。

2、理賠協(xié)助很重要！

在往期理賠中，我們每次都會(huì)提醒大家：

出險(xiǎn)后，一定要記得找我們，幫忙理賠協(xié)助。

這是因?yàn)椋碣r并不是一件簡(jiǎn)單的事情。

醫(yī)院是否符合要求、病歷怎么寫、如何跟醫(yī)生、保司溝通病情、要不要走醫(yī)保卡報(bào)銷、買的保險(xiǎn)能不能報(bào)銷自費(fèi)藥……

這里面有太多的細(xì)節(jié)，稍微不注意，都有可能會(huì)影響大家的理賠結(jié)果。

就像這次，如果沒有理賠協(xié)助老師全程跟進(jìn)，那么當(dāng)保司提出打折賠付時(shí)，就會(huì)蒙圈，陷入被動(dòng)。

這也是為什么，我們從一開始就下定決心，要組建自己的理賠團(tuán)隊(duì)的核心原因。

對(duì)我們而言，選擇保瓶?jī)海粌H僅是投保一份保單那么簡(jiǎn)單，更是一份沉甸甸的信任。

我們珍視這份信任，并愿意用專業(yè)服務(wù)好每一位客戶，不辜負(fù)大家對(duì)我們的信任。

還是那句話，投保不是結(jié)束，只是服務(wù)的開始。

如果大家有任何理賠或者投保相關(guān)問題，可以評(píng)論留言，或者掃描下方二維碼，給你安排專業(yè)規(guī)劃老師，一對(duì)一服務(wù)。