有問有答3：回復(fù)社區(qū)醫(yī)師對于中成藥使用的疑惑

社區(qū)醫(yī)師合理使用中成藥（圖源 AI）

近日，收到來自北京地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師關(guān)于中成藥使用的疑惑，現(xiàn)簡要回復(fù)如下，供參考。

1.對于西醫(yī)診斷明確的患者，西醫(yī)開中成藥時的中醫(yī)癥候及中醫(yī)四診如何書寫，避免因“診斷與證候不匹配”拒付？確保中成藥選用有據(jù)可依？

答：既然是開中成藥，那除了明確的西醫(yī)診斷，處方上還應(yīng)該寫中醫(yī)診斷，準確地說，是中醫(yī)證名診斷。這個證名診斷，可以是完全按照說明書上的證型來寫（一個字都別差），或者是說明書上證型的等價概念。有病名，有證名，都是符合說明書的，才能確保不拒付。

2.如含有“丹參”成分的中成藥（如復(fù)方丹參滴丸、復(fù)方丹參片），與含“三七”的中成藥（如血塞通膠囊）聯(lián)用，是否屬于成分重疊？二者聯(lián)用的臨床指征及劑量限制是什么？能否一起開？

答：所有中成藥聯(lián)合用藥的問題，都可以用小程序“本草方舟”來查詢。復(fù)方丹參滴丸與血塞通膠囊的足量聯(lián)用，屬于中等重復(fù)（見下圖，有1個中風(fēng)險）。不過，重復(fù)的原因與丹參無關(guān)。復(fù)方丹參滴丸本身含有三七，而血塞通就是三七提取物，再加上功效和醫(yī)保類別，重復(fù)用藥的可能性就比較大了。當然，“本草方舟”得到的高風(fēng)險結(jié)果需要視為不合理，而低風(fēng)險結(jié)果不必視為不合理，而中等風(fēng)險是否點評出來，需要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)的管控力度來決定，個人認為，可以點評出來。

3. 除風(fēng)寒（如感冒清熱顆粒）與風(fēng)熱（如銀黃顆粒）感冒藥外，還有哪些常見證候沖突的中成藥組合，能否一起開？

答：首先，感冒清熱顆粒與銀黃顆粒的寒熱沖突風(fēng)險為中等風(fēng)險，并非高風(fēng)險。原因是，感冒清熱顆粒本身就是寒熱并用的組方，而銀黃顆粒又是只有2味中藥構(gòu)成的小組方。中風(fēng)險聯(lián)用組合，可以不點評為不合理，但要加強監(jiān)測。

不過，中成藥聯(lián)用的確存在很多問題，其中的藥性沖突，現(xiàn)在經(jīng)常點評的就是寒熱沖突、解表滋補沖突。建議對于不確定的中成藥聯(lián)用，可以通過小程序“本草方舟”一鍵查詢。

4. 部分中成藥說明書未明確標注證候禁忌，臨床如何判斷其證候適用性？

答：說明書沒寫的，只能通過中成藥的組方分析來確定，這需要好好下功夫?qū)W習(xí)《方劑學(xué)》和湯液經(jīng)法圖。下次說一個具體品種，我來教大家判斷。

5. 除“孕婦禁用”“肝腎功能不全者禁用”等通用禁忌外，哪些中成藥有獨特絕對禁忌癥？

答：常見的禁忌證，除了孕婦和肝腎功能不全，還有兒童禁用、哺乳期禁用、脾虛便溏人群禁忌。例如，復(fù)方甘草口服溶液有哺乳期人群的禁忌，益氣通便顆粒有月經(jīng)期人群的禁忌，溫胃舒膠囊有胃大出血人群的禁忌，血塞通膠囊有出血性疾病急性期人群的禁忌，止嗽定喘丸有虛喘人群的禁忌等。最快的學(xué)習(xí)方法，就是死記硬背和聯(lián)想記憶。

一般，含有毒烈性成分或化學(xué)成分的中成藥，通常具有獨特的禁忌癥。

6. 兒童、老年人等特殊人群使用中成藥時，除參照說明書禁忌外，是否存在“超說明書”的絕對禁忌情況，如何精準把握？

答：說明書沒有明確特殊人群“禁用”、“忌用”和“慎用”的，可以用。需要注意兩點，需要嚴格把握中醫(yī)證型，不要不辨證用藥。同時嚴格把握用法用量，從小量開始。

7. 中成藥說明書“不良反應(yīng)”標注“尚不明確”時，臨床如何評估用藥風(fēng)險？

答：與第4題相同，可以用過中成藥的組方分析來確定，這需要好好下功夫?qū)W習(xí)《方劑學(xué)》《中藥學(xué)》，還有湯液經(jīng)法圖。

8.門診患者同時服用2種及以上中成藥時，如何安排服藥時間以減少相互作用，有無明確的臨床指南或共識支持？

答：首先，我們需要評估這些中成藥聯(lián)用的合理性，可以用小程序“本草方舟”來查詢。確定低風(fēng)險的，先后接續(xù)服用即可；確定高風(fēng)險的，應(yīng)該調(diào)整治療方案。所以，中成藥的相互作用與西藥不一樣，很多時候，不是通過安排服藥時間就可以避免的。

9.活絡(luò)丸，牛黃清心如何合理使用？

答：從功效上，活絡(luò)丸是治療肢體問題的，麻木疼痛，拘攣癱瘓，主要用于風(fēng)寒濕痹（類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等），因為腦梗后也會留下肢體問題，這個時候也可以用。牛黃清心丸不是治療肢體問題的，它是治療腦病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的，頭暈頭痛，癲癇譫語，主要用于腦梗急性期或恢復(fù)期。

從藥性上，活絡(luò)丸偏熱性，是散寒的；而牛黃清心丸偏寒性，是清熱的。最后，這兩個藥不聯(lián)用。

10.金匱腎氣與六味地黃合用的要求？

答：金匱腎氣與六味地黃一般不聯(lián)用，前者用于腎陽虛，后者用于腎陰虛?？赡苡杏^點認為這種聯(lián)用可以用于陰陽兩虛，實際上，張仲景的八味腎氣丸里既有地黃和牡丹皮，也有附子和肉桂，它本身就是陰陽雙補的，也就是補腎氣。采用小程序“本草方舟”查詢結(jié)果顯示，金匱腎氣丸與六味地黃丸的聯(lián)用既有重復(fù)用藥風(fēng)險又有寒熱沖突風(fēng)險（見下圖，有2個中風(fēng)險），不宜長期足量聯(lián)用。

11.腦心通與天丹通絡(luò)能不能合用，或者是中成藥成分重復(fù)幾味算是不合理用藥？

答：中成藥重復(fù)用藥，不是簡單看成分的，而是需要綜合考慮各類因素。采用小程序“本草方舟”查詢結(jié)果顯示，腦心通與天丹通絡(luò)的聯(lián)用存在2個中風(fēng)險，不宜長期足量聯(lián)用。

12.石斛夜光丸中醫(yī)診斷應(yīng)該是什么？

答：石斛夜光丸的說明書寫著“滋陰補腎，清肝明目。用于肝腎兩虧，陰虛火旺，內(nèi)障目暗，視物昏花”，根據(jù)這個內(nèi)容，合理的中醫(yī)病名為“內(nèi)障病”、“圓翳內(nèi)障”等，合理的中醫(yī)證名為“肝腎兩虛證”、“肝腎兩虧證”、“陰虛火旺證”“虛熱證”等。

13.治療相同疾病，但藥品成分不一樣的藥物可以一起開取嗎？風(fēng)寒感冒伴有便秘，可以開感冒清熱顆粒和三黃片嗎？

答：治療相同疾病，但成分完全不同的中成藥，可以不視為重復(fù)用藥，但需要注意有沒有其他藥性沖突的情況。感冒清熱顆粒和三黃片的聯(lián)用，不是典型的寒熱沖突（見下圖，只有1個中風(fēng)險且只有臨界分4.0），病情需要時可以聯(lián)用，分別寫好病名和證名即可。

14.中成藥只寫中醫(yī)診斷，還是中醫(yī)西醫(yī)兩個診斷均要寫？10條診斷位置可能不夠。如：舒心口服液:用于心氣不足，瘀血內(nèi)阻所致的胸痹，癥見胸悶憋氣，心前區(qū)刺痛，氣短乏力;冠心病心絞痛見上述證候者。

答：絕大多數(shù)中成藥，需要中醫(yī)/西醫(yī)病名+中醫(yī)證名的雙診斷。對于舒心口服液，可以診斷“冠心病+氣虛血瘀證”，也可以診斷“胸痹+氣虛血瘀證”，這就是合理的。

15.開藥時間：急3慢7行動不便半月，是否仍然適用？如不適用新政策怎么規(guī)定。

答：依然適用。

16.診斷后備注（如：室早、行動不便等）是否有效？

答：如果His信息系統(tǒng)無法識別備注內(nèi)容，或者電子處方信息不含有備注內(nèi)容，則建議不要依靠備注。

17.說明書有中醫(yī)癥狀，有西醫(yī)診斷，無中醫(yī)診斷，診斷怎么寫？如：香砂平胃顆粒適應(yīng)癥：健脾，溫中，燥濕。用于飲食不節(jié)，食濕互滯，胃脘脹痛，消化不良。

答：同第14個問題，采用“中醫(yī)/西醫(yī)病名+中醫(yī)證名”的雙診斷。根據(jù)香砂平胃顆粒的說明書描述，可以是“胃脘痛+飲食積滯證”，也可以是“消化不良+寒濕中阻證”。同時，根據(jù)“本草方舟”搜索匯總到的臨床文獻，采用“慢性胃炎+脾虛濕阻證”的等價診斷也可以判定為合理。

18.中醫(yī)辨證屬外寒里熱癥，用藥有沒有限制？如：感冒清熱顆粒、藍芩口服液，醫(yī)保審核能不能通過。

答：外寒里熱證指向的是一類寒包火型的感冒，適合這一類感冒的中成藥有感冒清熱顆粒、芎菊上清顆粒、桑姜感冒膠囊、防風(fēng)通圣丸等，但沒有藍芩口服液。審核時會根據(jù)藥品說明書、藥物組方和已經(jīng)公開發(fā)表的學(xué)術(shù)研究來確定。

19.是否有權(quán)威的、醫(yī)保認可的“西醫(yī)病名與中成藥證型對應(yīng)關(guān)系指南”或參考文件？如杞菊地黃丸，石斛夜光丸等。

答：沒有，目前只能參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、相關(guān)疾病或藥品的臨床應(yīng)用專家共識、以及“本草方舟”。

20.異病同治的合規(guī)化表述。比如丹梔逍遙片，加味逍遙丸等，既可治郁病，也可治月經(jīng)不調(diào)，但其核心病機是“肝郁化火”。如果患者因失眠就診，診斷為“不寐”，肝郁化火擾心型，是否可以？

答：從藥學(xué)角度看，逍遙丸及其類方屬于經(jīng)典名方，單用中醫(yī)證名即可作為合理診斷。故，“不寐+肝郁化火證”是可以的。從醫(yī)保角度看，如果不是重點關(guān)注的“出頭鳥”品種，在現(xiàn)有北京地區(qū)信息系統(tǒng)的審核規(guī)則下，也會作為合理通過。未來，我們會專門針對中成藥超說明書用藥開一個專題，研究和形成共識，多少提供一些依據(jù)。

21.能否系統(tǒng)地梳理一下門診最常見重復(fù)用藥組合，比如連花清瘟和小柴胡能否同時使用？藍芩口服液和金花清感可否同時用？等等類似的。

答：可以請醫(yī)療機構(gòu)導(dǎo)出特定時間段內(nèi)的中成藥處方，交給“本草方舟”進行批量審核，就能一次性導(dǎo)出本醫(yī)院真實常見的高風(fēng)險不合理聯(lián)用組合。

22.附子理中丸下什么診斷？《常用中成藥》說消化不良適用，總感覺有的不妥，中醫(yī)有什么合診可選？

答：同第14個問題，應(yīng)采用“中醫(yī)/西醫(yī)病名+中醫(yī)證名”的雙診斷。根據(jù)說明書，附子理中丸的功能主治為“溫中健脾。用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，手足不溫”。據(jù)此，合理診斷可以是“胃痛+脾胃虛寒證”，也可以是“腸易激綜合征+中焦虛寒證”，還可以是“慢性腹瀉+脾陽虛證”。但是，單獨的“消化不良”，可能不宜作為合理診斷。

23.腸胃康顆粒，說明書應(yīng)該是急性腸炎對癥，可我們又不能下這個診斷，中醫(yī)有沒有更合適又不用報傳染病的急性胃腸方面的診斷？

答：如果說的是楓蓼腸胃康顆粒，要不試試“胃脘痛+食積證”、“腹瀉+濕熱蘊脾證”？

24.希望有1份常用的中醫(yī)診斷名錄，有時想下中醫(yī)診斷想不起有什么可以敲的上電腦的診斷。

答：可以請醫(yī)療機構(gòu)導(dǎo)出特定時間段內(nèi)的中成藥處方，交給“本草方舟”進行批量審核，就能一次性導(dǎo)出本醫(yī)院常用中成藥的合理診斷，包括西醫(yī)病名、中醫(yī)病名和中醫(yī)證名。