重大疾病保險條款對重大疾病的認定設定不合理附加條件條款無效

入庫編號：2025-18-2-500-001

鐘某宇、張某銀訴中國某財產保險公司成都市分公司保險合同糾紛案——重大疾病保險條款對重大疾病的認定設定不合理附加條件的效力問題

關鍵詞：民事 保險 重大疾病 保險附加條件 效力

基本案情

原告鐘某宇、張某銀訴稱：死者鐘某生前為四川省瀘州市龍馬潭區某小學職工。2020年9月23日，瀘州市龍馬潭區某小學作為投保人，以死者鐘某作為被保險人，向被告中國某財產保險公司成都市分公司（以下簡稱成都某保險公司）投保“團體意外傷害保險附加重大疾病保險”。

2021年8月9日，被保險人鐘某突發急性心肌梗塞死亡。鐘某宇、張某銀及時提出了理賠申請。2021年9月24日，成都某保險公司發出《拒賠通知書》，列明拒賠理由為：中國某財產保險公司《團體意外傷害保險條款》第2.2.1條第（8）項約定“被保險人因下列原因而導致身故殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：......（8）疾病，包括但不限于高原反應、中暑、猝死；......”但是，根據保險合同約定適用的中國某財產保險公司《團體重大疾病保險條款（2009版）》第8.5條第（2）項載明的急性心肌梗塞屬于理賠范圍。成都某保險公司拒賠引用保險條款錯誤，拒賠不符合合同約定及法律規定，故請求判令：1.保險公司向鐘某宇、張某銀賠付鐘某身故保險金人民幣20萬元（幣種下同）；2.本案訴訟費由保險公司承擔。

被告成都某保險公司辯稱：1.鐘某突發疾病死亡，屬于中國某財產保險公司《團體意外傷害保險條款》第2.2.1條第（8）項約定的保險公司不承擔給付保險金責任的情形。2.團體意外傷害保險附加重大疾病保險的保險責任為首次發病并被專科醫生確診為合同所約定的重大疾病，急性心肌梗塞需要滿足中國某財產保險公司《重大疾病保險條款（2009版）》第6.3第（2）項約定的四項條件中的至少三項，才符合理賠條件，而鐘某突然死亡并不符合。故請求駁回原告的所有訴訟請求。

法院經審理查明：原告鐘某宇、張某銀分別系死者鐘某的兒子、妻子。鐘某生前在瀘州市龍馬潭區某小學食堂從事廚師工作。《瀘州市龍馬潭區某小學2020年度團體意外傷害保險合同》載明：“2020年10月，瀘州市龍馬潭區某小學在保險公司為鐘某等職工投保了團體意外傷害保險附加重大疾病保險；適用條款中國某財產保險公司《團體意外傷害保險條款》及《團體重大疾病保險條款（2009）版》。”“保險方案”載明：“重大疾病（40種）20萬元，意外死亡傷殘20萬元，意外醫療2萬元；40種重大疾病，確診即100%賠付。”鐘某系投保單中的被保險人之一。保險責任：在保險期間內，被保險人獲得被保資格之日起，首次發病并被專科醫生確診為保險合同約定的重大疾病，保險人依照保險合同項下該被保險人的保險金額給付重大疾病保險金，對該被保險人的保險責任終止。中國某財產保險公司《團體重大疾病保險條款（2009）版》載明的重大疾病包括急性心肌梗塞，第6.3條第（2）項載明：“急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：①典型臨床表現，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；④發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。”

瀘州市某外科醫院于2021年8月9日出具居民死亡醫學證明，載明鐘某的死亡原因為急性心肌梗塞。2021年8月10日，鐘某宇向成都某保險公司報案，成都某保險公司未提出要求對死者鐘某進行尸檢。2021年8月11日，鐘某尸體進行火化。之后，鐘某宇向成都某保險公司申請保險賠付。2021年9月24日，成都某保險公司作出《拒賠通知書》，拒賠理由為“中國某財產保險公司《團體意外傷害保險條款》第2.2.1條第（8）項‘被保險人因下列原因而導致身故殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：......（8）疾病，包括但不限于高原反應、中暑、猝死；......’綜上，鐘某死亡原因為疾病，我公司決定對本次索賠申請做拒賠處理。”

四川省瀘州市龍馬潭區人民法院于2022年3月17日作出（2022）川0504民初760號民事判決：成都某保險公司向鐘某宇、張某銀賠付重大疾病保險金200000元。宣判后，成都某保險公司不服，提起上訴。四川省瀘州市中級人民法院于2022年5月25日作出（2022）川05民終747號民事判決：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

本案的爭議焦點有二：一是成都某保險公司拒賠引用的保險條款是否正確；二是團體意外傷害保險附加重大疾病保險條款對重大疾病的認定在臨床醫學證明之外設定附加條件是否有效。

關于第一個爭議焦點。保險合同約定適用中國某財產保險公司《團體意外傷害保險條款》及《團體重大疾病保險條款（2009）版》。本案中，雖然重大疾病保險系附加保險，但附加重大疾病保險屬于整個保險不可分割的一部分，且系投保人與保險人雙方形成的真實意思表示。附加的重大疾病保險條款明確了具體的附加保險內容，故保險人應該尊重客觀事實，遵守誠實信用原則，正確引用保險條款作出是否理賠的決定。

鐘某突發急性心肌梗塞死亡，理賠時應該引用《團體重大疾病保險條款（2009）版》的內容，但成都某保險公司引用《團體意外傷害保險條款 》的內容而拒賠，系不尊重鐘某因重大疾病死亡的客觀事實，引用保險條款錯誤。

關于第二個爭議焦點。醫院出具的死亡醫學證明書載明鐘某死亡原因為急性心肌梗塞，該結論系專業醫療機構根據死者生前發病狀況、體格檢查、生命體征、搶救過程等因素作出的醫學證明。成都某保險公司未舉證鐘某死亡屬于其他原因，在沒有充分的證據足以推翻有關醫學結論的情況下，應當將其作為鐘某死亡原因的事實予以認定。成都某保險公司認為根據保險合同條款約定：“急性心肌梗塞須滿足下列至少三個條件：①典型臨床表現，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；④發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。”該附加條件需被保險人發病后繼續存活并經過一系列檢查才能實現，因此只適用于有臨床檢查診斷治療的情況。本案死者鐘某在無前兆或相應病史的情況下突發此病身故，成都某保險公司主張須符合以上條件才能理賠的要求不符合實際，客觀上也不能完成，設定的該附加條件也并不能否定被保險人突發疾病死亡系急性心肌梗塞的醫學證明結論。且設定的該附加條件系成都某保險公司提供的格式條款，成都某保險公司以此不合理地免除其責任，依照《中華人民共和國民法典》第四百九十七條“有下列情形之一的，該格式條款無效：......（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利......”的規定，保險條款對重大疾病的認定在臨床醫學證明之外設定不合理附加條件應認定為無效。

綜上，鐘某死亡發生在保險期限內，投保受益人已經向保險人即成都某保險公司提供了死亡醫學證明書，證明鐘某突發急性心肌梗塞屬于保險條款約定的應該賠付的重大疾病之一，符合《中華人民共和國保險法》第二十二條的規定，按照保險條款的約定，成都某保險公司應當承擔保險責任。

裁判要旨

被保險人突發疾病死亡后，醫院出具的死亡醫學證明書載明的死亡原因屬于保險條款約定賠付的重大疾病范圍的，保險人應當按照保險條款約定進行賠付。保險條款對承保范圍內的重大疾病的認定在臨床醫學診斷證明之外另行設定不符合客觀實際、不符合常理、不符合邏輯的附加條件，且系保險人提供的格式條款，保險公司以此不合理地免除其責任，造成被保險人客觀上無法達到理賠要求，有違重大疾病保險條款設定的初衷和基本邏輯，應當認定為無效。保險人以此為由拒賠的，人民法院不予支持。

關聯索引

《中華人民共和國民法典》第7條、第497條、第509條

《中華人民共和國保險法》第13條

一審：四川省瀘州市龍馬潭區人民法院（2022）川0504民初760號民事判決（2022年3月17日）

二審：四川省瀘州市中級人民法院（2022）川05民終747號民事判決（2022年5月25日）

本案例文本已于2025年9月24日作出調整

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