商保創新藥落地首月：阿爾茨海默病藥物率先破局，誰在原地踏步？

距離2025年版基本醫保目錄與首版商保創新藥目錄正式發布，已過去一個多月。隨著1月1日新版目錄同步執行，商保支持創新藥，終于從制度設計，踏出了走向真實世界的第一步。

這一進展，牽動著幾乎所有相關方的神經。

國家醫保局最新披露的數據，提供了一個難得的“早期樣本”。截至1月20日，已有99種基本醫保目錄新增藥品在全國12198家定點醫藥機構銷售；與此同時，首版商保創新藥目錄中，已有14種藥品在223家定點醫藥機構實現供應，北京協和醫院、北京大學第三醫院、中日友好醫院等多家知名三甲醫院均已同步配備。

半個月內兩次披露執行進展，釋放出的信號極為明確：決策層對“商保目錄落地”的關注度，正處于前所未有的高位。

總體來看，商保創新藥目錄藥品的銷售仍高度集中于京滬少數公立醫院，院外藥房覆蓋依然受限，甚至部分品種尚未“破零”。當前，該目錄的運行雖然仍處“萌芽期”，但它的成敗，某種程度上，將決定中國多層次醫療保障體系，能否真正走向成熟。

2026年，是一個關鍵轉折點。

01、超7成品種實現“零的突破”

根據國家醫保局披露數據，整體看，商保創新藥目錄已有超過七成品種實現“零的突破”。但進一步拆解會發現，這14種藥品的落地節奏和市場表現，呈現出明顯分化。

最先跑出來的，是阿爾茨海默病治療藥物衛材主導研發的侖卡奈單抗注射液，已在156家定點醫藥機構實現銷售；禮來研發的多奈單抗注射液，也在46家機構拿到“開方權”。

原因并不難理解，AD藥物本就是“暢銷”選手。相關統計顯示，2024年國內因阿爾茨海默病導致的輕度認知障礙（MCI）或輕度癡呆患者已達1700萬人，且患者基數仍在持續擴大。PDB數據顯示，侖卡奈單抗院端銷售額從2024年Q2的不足30萬元，一路飆升至2025年Q3的超2500萬元，近乎指數級的增長刺激著相關機構的配置意愿。

腫瘤藥物緊隨其后。BMS的伊匹木單抗注射液，目前已在全國35家定點醫藥機構實現銷售；綠葉用于治療轉移性小細胞肺癌（SCLC）的注射用蘆比替定，也在全國十余家醫院被“開方”，落點多是腫瘤專科能力較強的核心醫院。

相比之下，雖然官方一再強調首版商保創新藥目錄對罕見病的重視，但銷售半徑仍顯克制。例如，武田用于治療短腸綜合征的注射用替度格魯肽，目前僅在深圳一家醫保定點藥店有售。

從功能定位上看，這份新鮮出爐的商保創新藥目錄仍不具備制度強制屬性，更像是一份由國家醫保局蓋章認證的“購藥引導清單”，旨在鼓勵和指導醫院、定點藥店主動采購和配備這些創新藥，從而讓已經購買了相應商業保險的患者，能夠更方便地用上藥、走通報銷流程。

02、商保創新藥下一步的“分水嶺”

如果說商保創新藥目錄是國家醫保局背書的“購藥引導清單”，那么從“進目錄”到“形成銷量”，中間絕非坦途，而是一場關于進院、處方、支付的復雜接力。

一個頗具代表性的現象是：在14款已有銷售通路的商保創新藥之外，目錄內仍有5款創新藥，尚未入駐全國定點醫藥機構。其中，既包括單針上百萬的4款CAR-T產品——阿基侖賽、納基奧侖賽、瑞基奧侖賽、伊基奧侖賽，也包括一款用于治療戈謝病的國產新藥——北海康成的注射用維拉苷酶β。

在制度層面，國家醫保局已為商保目錄開出了“三除外”綠燈，但問題在于，政策空間不能完全樂觀的預期為市場份額。

一線實踐中，商保創新藥的落地，往往被概括為“闖三關”。第一，醫院是否愿意配備；第二，醫生是否愿意開方；第三，才是患者和保險公司之間的支付問題。而“三除外”目前仍停留在原則層面，尚缺乏更細化、可操作的執行細則。事實上，在藥品管理成本持續上升、考核壓力未完全松綁的背景下，如果缺乏明確激勵機制，醫院對商保目錄藥品的長期采購動力仍然有限。

不過，值得注意的是，這一局面正在出現變化，地方層面的松綁動作密集出現。

河北為例，近期明確醫保部門和衛健部門對定點醫療機構配備藥品不設數量限制，同時要求國談藥不納入藥占比、次均費用考核，“除抗菌藥物外，合理使用的國談藥品種數量不受任何考核限制”。類似的實質性松綁，也正在北京、上海、山東、福建、新疆等地推進。此外，作為國談藥進院的關鍵環節，藥事會召開進度直接決定新版目錄落地成效。截至目前，全國至少已有超20個省（市、區）明確藥事會召開時限，多地要求在2026年2月底/2個月內完成。

全國多數省份已明確，商保創新藥目錄在進院規則上參照“國談藥”執行。這意味著，至少在制度層面的“進院”正在提速。這也為下一階段的核心問題埋下伏筆：如果說配備率是現實瓶頸，那么，誰來承載突破這道瓶頸的主力？

03、被低估的制度變量

如果僅從傳統商業保險的視角出發，商保創新藥目錄似乎面臨一個天然矛盾：商業保險的目標人群是“健康體”，而創新藥真正的目標人群卻是“帶病體”。

在經典的西方保險理論中，這幾乎是一個“無解題”。而中國的惠民保，給出了一個完全不同的答案。

一位長期參與醫保政策研究的行業專家在接受醫趨勢采訪時指出：從制度彈性、落地效率和人群覆蓋三個維度看，惠民保是目前最“接得住”商保創新藥目錄的載體。一方面，商保創新藥目錄本身，并不是一個“直接支付”的制度安排，更像一個價值篩選與制度接口；另一方面，真正能把這些創新藥迅速轉化為患者可及性的，恰恰是那些已經嵌入地方醫保體系、具備一定共濟規模、又不受基本醫保支付邊界限制的產品形態

從深層次看，惠民保本質上是在既有保險理論框架之外，探索出了一條具有中國特色的路徑，回應的是中國式現代化“共同富裕”語境下的健康公平問題。特別是在創新醫療產品激增、老齡化加速的背景下，僅靠基本醫保，越來越難同時兼顧基金安全、支付公平、創新激勵，而惠民保以相對較低的保費設定、準入門檻低、投保方便的特點，在這個張力結構中，被推到了前臺。

與此同時，惠民保也正在悄然改變中國商業保險的產品結構。

在去年底一場行業論壇上，一位商保研究專家指出：長期以來，中國商業保險的主體形態并不是醫療險，而是重疾險。這類產品的本質，是在確診后一次性給付一筆資金，資金如何使用，由個人自行決定。而惠民保推動的，是一條完全不同的路徑——患者直接進入醫療體系就醫，發生多少醫療費用，按規則實報實銷

這看似只是理賠方式的變化，實則意味著商業保險深度嵌入了真實醫療場景，直接與創新藥、創新器械的使用場景和支付鏈條錨定。

從現實進展看，這一判斷并非抽象推演。商保創新藥目錄發布后，多地迅速啟動惠民保產品的對接與調整：江蘇南京“寧惠保”已納入12種商保創新藥，覆蓋率超過63%；安徽惠民保的25種國內特定高額藥品中，有2種與商保創新藥目錄重合；浙江各地市10款惠民保產品均納入目錄中的伊匹木單抗注射液；深圳惠民保更是實現19款創新藥“全收”。

從宏觀數據看，這種變化正在形成趨勢。《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，惠民保對創新藥的報銷總額，已從2020年的400萬元增長至2024年的近19億元；2024年，惠民保納入創新藥數量達到672個，平均每款產品覆蓋創新藥50種，較2021年增長1.8倍。

但與此同時，經過近十年發展，惠民保也已進入一個新的階段——市場正在從“增量擴張”轉向“存量優化”。截至2025年7月底，全國累計推出313款惠民保產品，當年新增僅9款，增量明顯放緩，產品出清與結構迭代同步發生，開始進入“長期穩態運行”的考驗期。

對于惠民保產品設計上的挑戰，上述行業專家指出：首先要跨過的，是“死亡螺旋”風險。“隨著創新藥逐步進入保障范圍，如果對地方醫保底盤、人群結構與疾病譜缺乏精準認知，極易出現高風險人群集中投保、資金池被迅速消耗的風險。”

在此基礎上，防范逆向選擇的關鍵，是把惠民保從“單一產品”，做成“一攬子安排”。通過分層保費—待遇設計、家庭共享免賠額、職工賬戶聯動、單位與學校集體參保等方式，盡可能擴大健康人群和低風險人群的參與度，維持共濟池的穩定性。

此外，道德風險同樣不容低估。無論是投保前的信息不對稱，還是投保后的過度使用，都會直接侵蝕制度的可持續性。對此，業內共識是，單純依賴條款約束已遠遠不夠，必須借助醫保大數據、智能監管平臺以及與基層醫療服務的協同，通過健康管理、家庭醫生等方式，把事前識別與事后約束嵌入制度運行本身。

正如專家所言：惠民保的復雜性突出，它對基本醫保、傳統商保、醫療服務體系都會產生深遠影響，既可能形成正向協同，也可能帶來新的結構性摩擦。如何通過更清晰的政策邊界、更成熟的技術支撐和更靈活的產品機制，持續提升惠民保的制度韌性，已成為完善“1+3+N”多層次醫療保障體系繞不開的一道考題。