醫保數據發布再升級，讓患者少做無用檢查

在西部某市一醫院收治大葉性肺炎的病例中，高達95%的患者接受了超聲波治療，97%的患者使用了心電監測、血氧飽和度監測，次均費用不菲。然而，根據國家臨床路徑，這些檢查對多數普通肺炎患者并非必需。如今，經過醫保數據精準“畫像”和反饋督導，該病種在上述醫院的次均治療費用顯著下降，患者不必要的檢查和花費大大減少。這一變化，源于國家醫保局開展的醫保數據發布工作，特別是“病種專題分析”這一創新工具所發揮的關鍵作用。

記者日前從國家醫保局了解到，醫保數據發布活動組織開展一年多以來，各地發布內容不斷豐富，發布形式更加多樣，一些地方基于按病種付費改革開展病種專題分析，為疾病診療資源消耗“畫像”，為醫療機構提供更加具體、好用的管理工具。

前述提到的大葉性肺炎案例就是在開展此項工作過程中查出的。該市醫保結算數據結果顯示，一些醫院多項檢查、治療項目使用頻度過高，結合國家發布的臨床路徑與專家共識，這些項目在多數普通肺炎患者的常規診療中并非必需。

醫保部門通過數據發布，把上述病種分析結果反饋給醫院，在數據與專業溝通的作用下，醫療機構積極組織臨床科室對診療路徑進行復盤與規范培訓。經過半年時間改進，該醫院大葉性肺炎的心電監測及血氧飽和監測使用率從97%下降至71%，次均費用由4450元下降至4095元，降幅為8%。實現醫療機構主動控成本、增質效的協同目標，引導醫療服務更加規范，提升了醫保基金使用效率，讓患者少做無用檢查，少花冤枉錢。

此外，病種專題分析還有助于發現基金使用疑似問題線索。陜西榆林在公開發布的數據中發現，某院肺源性心臟病患者中，關鍵輔助診斷性項目心臟彩超的使用率僅為8.73%，核心治療藥物呋塞米的使用率僅為7.4%，數據發布提示可能存在高套編碼等疑似線索，引起醫療機構重視，有針對性地開展自查。

據介紹，作為數據發布的重要探索，病種專題分析實現了3個功能：精準呈現，通過病種分析清晰展示醫療機構臨床實踐的客觀差異；專業解讀，結合醫學邏輯與醫保政策導向，剖析數據背后可能反映的行為偏差；明確方向，為診療行為合理化提供參考建議，促使醫療機構主動對標、不斷優化。

國家醫保局有關負責人表示，將持續開展醫保數據發布，推動工作模式向精細管理轉型，讓百姓看病更安心、更放心。

作者 | 張菁

來源 | 工人日報

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 何作為

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