M-TEER研究院｜TEER手術影像引導，決定治療效果的關鍵環節

在經導管二尖瓣緣對緣修復手術中，影像引導就像醫生的第三只眼，直接決定手術的精準度與安全性。從術前評估患者是否適合手術，到術中每一步器械操作的定位，再到術后殘余反流的判斷，超聲心動圖尤其是三維經食道超聲心動圖，都扮演著不可替代的角色。
今天，我們就聊聊TEER手術的成像要點、術前評估流程及術中核心操作的影像解析，讓大家既能理解專業邏輯，也能感受到技術背后的臨床溫度。

一、先搞懂：二尖瓣的解剖基礎，是成像的關鍵

要做好TEER的影像引導，首先得熟悉二尖瓣的構造。二尖瓣并非簡單的閥門，而是由瓣環、前后兩個瓣葉、交界區、腱索和乳頭肌組成的復雜結構。它的瓣環呈D形而非圓形，前瓣葉和主動脈瓣之間有纖維連接，而后瓣環因為缺乏完整的纖維骨架，更容易在心臟擴大時出現問題。這些解剖特點都會在超聲影像中清晰體現，也是我們判斷病變、規劃手術的核心依據。

二、術前評估：一份檢查清單，摸清手術底細

TEER手術前，我們會通過經胸超聲和經食道超聲做全面評估，尤其是手術當天麻醉后，手術室里的經食道超聲檢查更是核心，要逐一完成以下七項任務，確保手術萬無一失：

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明確二尖瓣反流的根源：是瓣葉脫垂、腱索斷裂，還是瓣環擴張？反流束的起源位置直接決定手術策略；

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評估反流嚴重程度：通過觀察肺靜脈血流、測量血壓精準判斷反流等級，同時定位反流束位置——計劃抓取瓣葉內側時，房間隔穿刺位置需偏高；外側則偏低；

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測量關鍵數據：用超聲技術測定二尖瓣跨瓣壓差和瓣口面積，理想情況下瓣口面積不小于4cm2，體型偏小的患者可放寬至不小于3.5cm2，同時關注瓣環是否存在鈣化；

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檢查房間隔：排查房間隔是否有復雜結構，比如既往做過房缺封堵、存在脂肪瘤樣肥大等，這些情況都會影響穿刺操作；

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全面評估心臟：觀察左右心室功能、左心耳有無血栓、心包有無積液、三尖瓣有無反流，避免遺漏其他潛在問題；

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觀察瓣葉細節：測量瓣葉長度，排查瓣葉是否有增厚、鈣化、穿孔、裂缺或脫垂，評估瓣葉之間的對合情況；

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確定最佳成像角度：提前找到二尖瓣交界和長軸的清晰成像角度，避免術中因器械遮擋導致視野不清。

術前成像會用到三維放大或全容積彩色血流多普勒技術，醫生會根據患者心率調整，比如房顫患者不適合全容積采集，同時優化圖像參數，確保影像清晰準確。

三、術中操作：影像引導每一步，精準到毫米

TEER手術的每一步都離不開超聲引導，尤其是以下幾個關鍵環節，影像判斷直接影響手術成敗：

1.房間隔穿刺：找準安全入口

房間隔穿刺是手術的第一步，也是重要風險點，核心是避開主動脈，精準定位穿刺位置。我們會采用三維經食道超聲的單周期全容積或三維放大模式，在食管中段上下腔切面觀察房間隔全貌，識別左心耳、左上肺靜脈等解剖標志，通過雙平面切面同時顯示穿刺針的前后和上下位置，確保穿刺點高度在4.5至5.0cm之間，最低不低于4.0cm，根據計劃抓取的瓣葉區域調整穿刺點的內外位置。這一步需要極致精準的導航，任何微小偏差都可能影響后續操作。

房間隔穿刺的定位

食管中段 0 度切面顯示二尖瓣和卵圓窩。注意，在右心房后上方房間隔卵圓窩隆起處，觀察到經間隔穿刺針頭。測量從房間隔穿刺部位（隆起）到二尖瓣瓣葉對合水平的距離。

房間隔穿刺 (2D)

(A) 隨著探頭在通過上下腔切面獲取的二尖瓣切面逐漸進行逆時針旋轉，讓整個房間隔壁暴露出來；利用 X Plane 工作切面獲取主動脈瓣水平的短軸視圖，用“right-invert set up”可形成更適操作的“外科視野”（如本圖右側所示）。

(B) 顯示穿刺部位的房間隔 (IAS) 布局圖，顯示針尖和造影劑進入左心房內。

(C) 在卵圓窩后方可見可操控導引導管 (SGC)，以及在房間隔擴張過程中，擴張器沿導絲推進的特征性成像。當可操控導引導管 (SGC) 被推進到左心房中時，可以看到典型的“彈出”運動。

(D) 一旦取出擴張器，就會看到具有特征性雙環尖端的可操控導引導管 (SGC)。

2.可操控導引導管置管：建立安全通路

穿刺成功后，會將導絲送至左心房并固定，再順著導絲將可操控導引導管推送至左心房。在超聲影像中，可操控導引導管表現為管狀結構，尖端有明亮的雙環回聲，擴張器呈錐形多嵴形態。醫生會通過影像確認導管穿過房間隔，有時能感知到輕微的突破感，超聲也能同步觀察到這一過程，隨后測量導管尖端與間隔的距離，確保置管安全，為后續瓣膜夾遞送奠定基礎。

3.瓣膜夾遞送與定位：對準病變靶點

將合適的瓣膜夾裝載到遞送系統，推入左心房后，會調整成像角度，讓遞送系統與左心室長軸平行，再緩慢將其轉向二尖瓣。這一步要特別注意避免導管接觸左心房頂部，尤其是左心房偏小的患者，需通過三維經食道超聲和雙平面切面建立手術軌跡，確保瓣膜夾對準反流最嚴重的部位，夾合臂垂直于二尖瓣關閉線，與前后瓣葉距離均衡。

MitraClip 進入左心房

應用寬 3D Zoom 視圖，確保瓣膜夾安全向下移動。從房間隔穿刺(IAS) 退出的可操控導引導管 (SGC) 在左側顯示，主動脈位于 6 點鐘位置，二尖瓣位于底部。

4.夾持器識別與對齊：做好抓取準備

瓣膜夾的兩個夾持器在超聲下清晰可見，張開至120至180度時，醫生會單獨驅動夾持器確認前后位置，這一操作稱為夾持器識別，再通過三維影像引導瓣膜夾旋轉、調整內外位置，確保能精準抓取前后瓣葉的游離緣，為后續夾合做好準備。

瓣膜夾定位

一旦輸送系統的頂端置于二尖瓣上方，應用二尖瓣的 XPlane 切面測試彈道軌跡即輸送系統與二尖瓣環垂直并位于二尖瓣口中央，左側為食管中段二尖瓣交界處二腔心切面，右邊為左心室長軸切面。使用“右反轉”獲得這一典型的雙聯合部切面。

夾持器波動

食管中段長軸切面，描述屏幕左側后夾持器的移動。

?下期預告

今天我們講解了TEER手術從術前評估到術中器械定位的核心影像要點，下一期，我們將繼續深入臨床實操，聊聊瓣膜夾推進左心室、瓣葉抓取的成像技巧，以及瓣膜夾釋放后如何評估瓣葉形態和殘余反流，還有困難解剖結構如交界區二尖瓣反流、后瓣葉裂隙的成像應對策略，敬請關注！

如果大家有相關臨床疑問，或者想了解更多TEER手術的細節，歡迎在評論區留言交流，我們一起探討精進！