13.3億人參保、3.4萬億基金支出，看看醫保2025年賬單

2026年3月16日，國家醫保局發布的《2025年醫療保障事業發展統計快報》（以下簡稱“快報”）顯示，截至2025底，基本醫保參保人數約13.31億人，參保率穩定在95%；職工醫保參保約3.89億人，居民醫保參保約9.42億人，參保結構更加優化。

國家醫保局規財法規司副司長張晨光介紹，居民醫保參保減少501萬人，職工醫保參保增長908萬人，這“一升一降”既是結構調整的成效，也反映了廣大參保群眾對基本醫保制度的信任，更從一個側面印證了中國經濟持續穩定健康發展的良好態勢。

在藥品、支付和產業創新層面，醫保改革亮點頻現。114種新藥納入醫保目錄，首版商保創新藥目錄發布，醫保直接結算覆蓋面擴大，集采藥品回款周期縮短至30天，同時中國藥品價格登記系統上線，為國產藥“走出去”提供支撐。

那么，醫保基金盤子變化如何？數據體現出來的是，更大、更穩了。2025年，我國基本醫保基金總收入35873.11億元，總支出30009.38億元，分別增長2.7%和0.8%，多年來首次扭轉收支增幅倒掛態勢，全國絕大多數統籌區基金有結余。

除此之外，快報還體現了哪些值得關注的信息？

01.

惠及千家萬戶：參保人數13.31億人

截至2025年底，全國基本醫療保險參保人數達到13.31億人，參保率穩定在95%。其中，職工醫保參保人數為3.89億，城鄉居民醫保參保人數為9.42億，參保結構進一步優化，體現出制度覆蓋更全面、參保人群更合理的趨勢。

基金運行方面，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入3.59萬億元，總支出3.00萬億元，職工醫保基金收入2.46萬億元、支出1.94萬億元，城鄉居民醫保基金收入1.12萬億元、支出1.07萬億元，總體運行平穩，確保醫療保障服務有序開展。

在醫保待遇方面，2025年全國享受門診待遇的人次達72.15億，比上年增長25.51%，其中職工門診38.49億人次，同比增長30.28%，居民門診33.66億人次，同比增長20.47%，體現出醫保對日常醫療需求的有力保障。同時，全國住院待遇2.78億人次，同比下降3.40%。

支付方式的改革直接從醫院端改變了醫療行為。截至2025年底，按病種付費（DRG/DIP）2.0版在全國全面落地。

短期住院病例95%以上按病種付費，住院統籌基金按病種付費覆蓋80%以上，所有統籌地區均建立了特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協商、數據工作組五項配套機制，這也控制了醫療費用的不合理增長。

2025年職工住院人次和住院費用有所上升，住院次均費用為8509元，其中職工11153元，居民7338元。

在價格治理領域，改革同樣步入深水區。2025年，第11批國家組織藥品集采和第6批高值醫用耗材集采如期而至。從常用的慢性病藥物到高端的泌尿介入耗材，價格水分被進一步擠出。

更為關鍵的是，2025年全國省級醫藥集中采購平臺的網采訂單金額達到9698億元，其中醫保目錄內藥品占比高達93%。這意味著，絕大多數臨床用藥已經進入了透明、規范的陽光采購渠道。

如何監管好這筆巨款，也是2025年醫保工作的重中之重。

統計快報顯示，2025年全國醫保系統共追回醫保基金342億元。其中醫保經辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家、移交紀檢監察機關1.9萬家、移交衛生健康等行政部門5.9萬家。聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

2025年，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫藥機構12.47萬家、處理違法違規機構3.91萬家。

02.

不只看病報銷：輔助生殖323.97萬人次

在2025年的醫保賬單中，一組數據格外引人注目：在2025年的醫保賬單中，一組數據格外引人注目：全國累計323.97萬人次接受輔助生殖醫保項目治療，惠及160.18萬人。

取卵、人工授精這些以前動輒上萬的費用，現在都能報銷了。

2025年1月1日起，全國各省份均已將適宜的輔助生殖項目納入醫保支付范圍，如取卵術、胚胎培養、取精術、人工授精等。30個省份將分娩鎮痛項目納入醫保支付范圍。

這只是醫保助力降低生育成本的一個縮影。截至2025年底，生育保險參保25965.74萬人，同比增加666.23萬人。

享受生育待遇3534.49萬人次，其中女職工享受生育待遇399.64萬人，男職工配偶享受生育待遇19.56萬人，享受產前檢查2426.65萬人次，住院分娩387.13萬人次，享受津貼480.64萬人次。

更具突破性的是，全國所有統籌地區基本實現了生育津貼直發個人，過去需要企業代發、流程繁瑣的津貼，現在直接打入個人賬戶。

溫情還延伸到了失能老人群體。2025年，長期護理保險參保人數突破3億大關，享受待遇人數188.13萬人。對這些老人及其家庭而言，長護險不僅提供了經濟補貼，更引入了專業的護理服務。

03.

作為創新引擎：加速度、走出去

如果說保障與監管是醫保的底線之一，那么支持創新與賦能產業則是2025年醫保展現的又一高線。

醫保不再僅僅是一個支付方，它正轉變為產業創新的驅動力。

2025年《支持創新藥高質量發展若干措施》的發布，建立起以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制。創新藥從上市到進入醫保的時間被大幅壓縮，一批全球領先的1類新藥在獲批后數月內便進入了醫保目錄。

2025年新增納入目錄的114種藥品中，絕大多數具有極高的臨床創新價值。其中50種1類創新藥，調出了29種臨床沒有供應或可被其他藥物更好替代的藥品。

調整后，目錄內藥品總數增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域的保障水平得到明顯提升。

首版商保創新藥目錄共納入19種藥品，共納入19種創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫保保障范圍的藥品，其中1類新藥9種。

10種藥品為進口創新藥，其中4種由國內公司引入，包括和記黃埔、南京綠葉、百濟神州和賽生醫藥。其余9種國產藥品大部分為抗腫瘤藥品，包括5種高價CAR-T腫瘤創新藥。

結算速度也令行業振奮。2025年，醫保部門逐步擴大對醫藥企業的直接結算覆蓋面，集采藥品耗材的平均回款時間縮短至30天左右。這不僅極大地緩解了企業的現金流壓力，更有助于扭轉過去醫藥回款難的沉疴。

一大標志性意義的事件發生在2025年12月，中國藥品價格登記系統正式上線。這是國家醫保局發起建設的具有國際視野的平臺。截至2026年初，該系統已為15家企業開具了藥品價格證明，實現了中國醫藥“價格身份證”海外版的零突破。配合廣西、新疆、天津等地的區域醫藥交易平臺建設，中國醫保正以堅定的姿態支持國產醫藥企業“走出去”，參與全球競爭。

*封面來源：123rf

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