M-TEER研究院｜繼發性二尖瓣反流（SMR）MitraClip實戰指南

各位同道，大家好！本期我們繼續聚焦繼發性二尖瓣反流，詳解 MitraClip 手術策略與術前規劃，感謝大家一路關注與支持，如有不當之處，歡迎各位批評指正！

在二尖瓣反流領域，COAPT 研究（NCT01626079）無疑是里程碑式的研究，該研究針對藥物難治性心衰合并繼發性/功能性二尖瓣反流（SMR）患者，首次證實了指南導向藥物治療（GDMT）的核心價值，也奠定了 MitraClip 在中重度、重度 SMR 中的治療地位。基于這一重磅證據，MitraClip 在 2019 年正式獲得監管批準，用于經最大耐受劑量 GDMT 治療后仍有癥狀的中重度、重度 SMR 患者，也讓經導管二尖瓣緣對緣修復（TEER）技術得到了更廣泛的認可。

今天，我們就圍繞MitraClip 治療 SMR 的適應癥、患者篩選、手術規劃、操作要點、并發癥防控等核心內容，給大家做一次臨床實戰化梳理。

一、MitraClip 治療 SMR 的 FDA 獲批適應癥

MitraClip 系統適用于經最大耐受劑量 GDMT治療后，仍有癥狀的中重度/重度繼發性（功能性）二尖瓣反流患者，需同時滿足：

? 根據美國超聲心動圖協會標準，二尖瓣反流 ≥ III 級
? 左心室射血分數 (LVEF) ≥ 20%，且 ≤ 50% 的患者
? 以及左心室收縮末期內徑 (LVESD) ≤ 70 毫米
? 盡管其有最大耐受劑量的 GDMT，但癥狀和二尖瓣反流嚴重程度仍持續存在的患者
由具有心力衰竭和二尖瓣疾病評估和治療經驗的多學科心臟團隊確定。

二、SMR 患者術前手術規劃核心要點

繼發性二尖瓣反流的本質是左室收縮功能異常導致的功能性反流，因此術前必須遵循一個核心原則：先優化藥物，再考慮介入。

在 TEER 術前，務必完成最大化 GDMT 治療，符合指征者盡早行心臟再同步化治療（CRT），這不僅是基線要求，更能顯著提升 TEER 術后療效。同時，術前一定要評估合并三尖瓣反流（TR），若合并重度 TR，患者從 TEER 中獲益會明顯下降，需提前做好預案。

由于這類患者基礎心功能差，全麻后極易出現血流動力學波動，圍術期需與麻醉團隊密切配合，必要時使用正性肌力藥或血管活性藥物；右心導管可幫助我們判斷患者基線血流動力學狀態，及時調整以達到最佳手術條件。此外，SMR 患者在 TEER 術后還可能出現后負荷不匹配，術后可能需要更長時間的循環支持。

三、TEER 治療 SMR：患者篩選與解剖禁忌

在 COAPT 研究基礎上，目前國際心臟瓣膜協作組（HVC）已達成共識，明確了不適合 TEER 治療的解剖特征，這也是我們術前篩選的關鍵：

? 擬夾持部位后葉長度＜5mm
? 基線平均二尖瓣跨瓣壓差＞5mmHg
? 二尖瓣口面積＜3.5cm2
? 重度二尖瓣環鈣化合并狹窄、鈣化累及瓣葉/瓣葉活動受限
? 重度巴洛氏病伴多束反流
? 反流主要由瓣葉裂缺導致

除此之外，瓣葉鈣化、過度牽拉、對合間隙過寬、瓣葉厚度與活動度、左房大小、房間隔解剖結構等，都是我們需要綜合考量的因素，這些指標雖非絕對禁忌，但可直接預測手術難度與成功率。

四、SMR 手術操作核心要點（臨床實戰）

1.房間隔穿刺

與原發性二尖瓣反流（PMR）首選上后房間隔穿刺不同，SMR 因瓣葉受限、解剖位置特殊，更推薦靶向房間隔穿刺。
對于瓣葉嚴重受限的患者，穿刺位置可低至二尖瓣環水平（3.5-4cm），更易到達病變區域；標準穿刺高度建議控制在 4.0-5.0cm，正對擬夾持區域。

2.夾子選擇：NT/XT/NTW/XTW 怎么選？

MitraClip 不同型號夾持寬度與臂長不同，直接決定夾持效果：

? NT/NTW：夾臂長度9mm，有效夾持長度6mm

? XT/XTW：夾臂長度12mm，有效夾持長度9mm

? NTW/XTW：寬度6mm（更寬，NT 和 XT 的寬度為 4mm），可抓取更多瓣葉組織，貼合更好，殘余反流更少

在 SMR 中，尤其是擴張型心肌病、心房性 SMR 導致的瓣環擴張、中心性寬反流束，優先選擇寬臂夾子（NTW/XTW），可更好恢復瓣葉對合，減少夾子使用數量，具體根據后葉長度最終決定。

3.術中成像：3D 直視切面是關鍵

器械進入左房后，LVOT 切面、雙腔切面、3D 直視切面是指導夾子對齊、確認穿刺軌道、判斷夾持瓣葉的核心視角，建議保存理想投照體位作為術中參考。SMR 后葉普遍偏短，夾子方向精準度直接決定手術成敗。

4.瓣葉抓取技巧

LVOT 二維切面是抓取的最佳視角，配合短暫屏氣操作更順利。
針對 SMR 不同機制（單純后葉受限、瓣環擴張、乳頭肌移位雙葉牽拉），抓取策略需個體化：

? 后葉受限時，重點保證后葉有效插入，避免軌道過于偏內側

? 嚴禁將夾子回撤至二尖瓣環上方，防止因牽拉丟失瓣葉

? 第四代 MitraClip 支持獨立抓取前后瓣葉，在瓣葉受限、對合間隙大的 SMR 中優勢顯著

? 建議瓣葉插入長度至少 6mm，降低單葉夾持（SLDA）風險

5.殘余反流評估與追加夾子

釋放夾子前，必須通過超聲評估殘余反流、肺靜脈血流、二尖瓣平均壓差，結合雙平面 PISA 法判斷反流機制。
若夾子兩側均有反流，可將夾子內移，再于外側追加第二枚夾子；追加夾子建議靠近第一枚，減少夾子間反流風險；后續夾子建議在閉合狀態下推進，避免與已釋放夾子相互干擾。

6.并發癥防控

? 釋放前多切面評估瓣葉夾持與組織橋接，避免單葉夾持

? 控制心率血壓，動態觀察有無瓣口狹窄

? 減少二尖瓣下操作，避免腱索纏繞

? 避免反復抓取損傷瓣葉

五、核心總結

1

SMR 患者 TEER 術前，必須先完成最優 GDMT治療；

2

術前超聲精準評估解剖與反流束，是患者篩選與手術成功的關鍵；

3

術中充分利用 3D 直視切面，確認軌道與夾持方向；

4

獨立瓣葉抓取，在瓣葉受限型 SMR 中優勢突出。

總而言之，對于經 GDMT 治療后仍有癥狀的 SMR 患者，MitraClip 是安全且有效的治療選擇，規范的術前規劃與術中策略，是保證療效的核心。

本期手術策略講解到此結束，下一期我們將正式開啟 M-TEER 修復術分步實操解析，全流程實戰教學，精彩不容錯過！

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