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醫(yī)保基金是守護群眾健康的“救命錢”,其安全運行直接關(guān)系廣大參保人員切身利益。當下,個別參保人員抱有僥幸心理,貪圖蠅頭小利,虛構(gòu)用藥需求,甚至勾結(jié)藥店藥師,將醫(yī)保卡變?yōu)槟怖ぞ撸:︶t(yī)保基金安全。今天(4月11),上海醫(yī)保部門披露一起參保人串通藥店虛假購藥騙保被行政處罰的案例。
2025年底,上海市徐匯區(qū)醫(yī)保局接舉報線索,反映轄區(qū)內(nèi)某醫(yī)保定點連鎖藥店存在違規(guī)使用醫(yī)保卡套現(xiàn)騙取醫(yī)保基金的違法行為。醫(yī)保部門通過調(diào)取藥店涉案時段醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品追溯碼數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控、詢問藥師和參保人員等方式,查實2025年7月至8月期間,參保人高某與上海某大藥房宜山路店藥師沈某勾結(jié),沈某通過將其他顧客自費購買的藥品不出庫,調(diào)入醫(yī)保柜臺進行平賬,隨后空刷高某提供的4張家人醫(yī)保卡,從而達到套取醫(yī)保個人賬戶資金的目的。違法金額共計7653.09元。
參保人高某串通藥店藥師沈某虛假購藥騙保的違法行為,違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條的規(guī)定。2026年3月,屬地醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條、第四十一條及《上海市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第十三條、第十四條的有關(guān)規(guī)定,作出行政處理處罰:責令參保人高某退回醫(yī)保基金7653.09元,并處3.5倍罰款26785.82元,暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月;對藥師沈某記11分信用處理,暫停其醫(yī)保支付資格6個月;對該藥店處以3.5倍罰款26785.82元,中止醫(yī)保協(xié)議6個月;約談涉事藥店總公司負責人,全面排查其他連鎖門店的醫(yī)保基金使用情況,及時整改存在的問題。
這是一起典型的參保人串通藥店虛假購藥騙保被行政處罰案件,醫(yī)保個人賬戶資金是醫(yī)保基金的重要組成部分,醫(yī)保部門對相關(guān)違法對象進行了嚴肅處理處罰,彰顯對騙保“零容忍”態(tài)度。
守護醫(yī)保基金安全,需要各方協(xié)同發(fā)力。參保人員應(yīng)珍惜醫(yī)保待遇,定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格規(guī)范醫(yī)藥行為,守住基金安全的底線。歡迎社會各界監(jiān)督舉報,如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索,請撥打本市醫(yī)保舉報熱線(021-62723106),醫(yī)保部門將視情況給予最高20萬元的獎勵。
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