浙江
上周去長沙參加一個麻醉培訓會，遵義醫科大學附屬醫院麻醉科王海英主任講了一個案例，聽得我心里一緊。
一臺腎上腺腫瘤切除手術，常規誘導、插管，一切看起來都很順利。插完管接上呼吸機，問題來了——氣道壓力居高不下，手控超過40 cmH?O，聽診沒有呼吸音，監護儀上看不到二氧化碳波形。
導管位置對不對？可視喉鏡伸進去一看——導管在氣管里，好好的。
那是什么問題？王主任當時腦子里閃過一個診斷：寂靜肺？
但不對，寂靜肺通常和支氣管哮喘有關，這個病人術前沒這個病史。
換一個思路——既然導管沒問題，那問題可能在機器上。果斷換用簡易呼吸囊手控通氣，結果通氣正常，氧飽和度穩住。
原因找到了：前一天消毒麻醉機后，出氣活瓣粘連了。活瓣打不開，氣就出不去，壓力全堵在回路里。
聽完這個案例，我腦子里一下冒出十多年前那個夜班。
十多年前的那個夜班
那時候我還是帶組醫生，急診來了一臺外傷手術。
術前簽字、接監護、藥品及插管工具準備——按部就班，一樣沒落。病人先吸氧去氮，開始麻醉誘導。
病人睡著后，實習同學單手托下頜輔助通氣，捏了幾下皮球，抬頭看我：“老師，怎么感覺漏氣？”
我接過來一試，確實漏。改成雙手托下頜機控呼吸，風箱也起不來。再看監護儀，氧飽和度已經開始往下掉了。
腦子里忽然間閃過一個念頭：完了。
趕緊轉身，從麻醉車柜子里拿出簡易呼吸器——得虧我們領導英明，每間手術室都給配了一個。讓學生輔助通氣，我騰出手來檢查麻醉機。
查了一圈，最后發現問題出在鈉石灰罐上。前一臺手術實習同學換了鈉石灰，罐子沒擰嚴，漏了一道縫。氣體就從那兒跑了。
還好發現得及時，病人沒事。
事后我站在那兒想了很久：之前明明我接班時檢查過一次麻醉機，怎么就漏了？
后來想明白了——我檢查的是“麻醉機”，不是“實習同學剛換完鈉石灰之后的麻醉機”。鈉石灰罐是在我檢查之后才換的，換完我和那位實習同學都沒有再檢查一遍。
那次之后，我多了個習慣
從那以后，我給自己定了個規矩：但凡動過的地方，一定要再查一遍。
換鈉石灰，查；換螺紋管，查；別人給揮發罐加過吸入麻醉藥，查；臨時更換到另外一間做麻醉，更要查。
不是信不過自己，是信不過“萬一”。
還有幾次，問題更隱蔽
有一次做硬膜外麻醉，學生負責準備設備。麻醉開始后，我開了8 L/min的氧氣給病人吸著，但氧飽和度一直卡在85%上下。病人術前有高血壓和慢支炎，控制的都挺好，慢支炎也不在急性期，不至于吸氧上不來。
我讓學生重新檢查麻醉機。一查，又是鈉石灰罐漏氣——氧氣根本沒進回路，全從罐子漏到外面去了。
還有一次，也是麻醉誘導，輔助通氣時發現氧飽不升還嘩嘩往下掉。順著管路查了一圈，最后發現是限壓閥壞了，氧氣全從限壓閥那個口漏了出去，病人那里一點沒接著。
這兩次讓我又多了一個認識：麻醉機的問題，不一定都是“明顯的漏”。有時候是罐子漏，有時候是閥門漏。漏的地方不一樣，但結果都一樣——病人吸不到氧。
王海英主任那個案例，讓我又補上了一課：麻醉機的問題，有時候不是“漏氣”，而是“憋氣”。漏了是進不去，憋了是出不來，結果都一樣——病人通不了氣。
還有更多我沒遇到過的
這些年聽同行講過的案例，比我親身經歷的還多：
螺紋管吸氣端脫了，輔助通氣捏皮球明顯漏氣
揮發罐開著，病人還沒開始誘導就睡著了
氧氣沒開，捏了半天皮球病人氧飽和度到不了95
手術正在做，麻醉機不工作了
手術結束，病人半天不醒，一看鈉石灰顏色全變了
廢氣排出管堵了，氣道壓居高不下
每一件聽起來都像低級錯誤，但每一件都真實發生過。
所以我現在怎么做？
現在每次麻醉誘導前，我腦子里會過一遍清單：
氣源：氧氣開了嗎？流量夠嗎？
電源：插頭插上了嗎？電源指示燈亮了嗎？
揮發罐：藥加了嗎？罐子是打開的嗎？
回路：螺紋管接好了嗎？鈉石灰罐擰緊了嗎？
呼吸機：參數設了嗎？風箱能正常起來嗎？
備用設備：簡易呼吸器在嗎？萬一機器不行，我能立刻拿到它嗎？
這一遍走下來，也就一分鐘。
但這一分鐘，能把絕大多數“漏氣”“起不來”的問題擋在誘導之前。
還有一個容易被忽略的點
麻醉機檢查，不是術前做一次就夠。中途動過的地方，都要再查一次。
換了鈉石灰，查；工程師調了限壓閥，查；挪過機器，查；別人碰過設備，更要查。
這不是多疑，是給自己留后路。
王海英主任那個案例，我回來琢磨了好幾天。“寂靜肺”的診斷思路是對的，但有時候，問題不在病人身上，在機器身上。
麻醉機不會自己壞，壞的都是人沒查。
不是麻醉做得多熟練就了不起，是每一次誘導之前，都像第一次一樣把機器查一遍，這才是真的了不起。
十多年前那個夜班，加上上周聽到的這個案例，教會我一件事：檢查不是走過場，是給自己留的后路。
通氣障礙的時候，腦子里要有兩條線并行——一條是病人，一條是機器。導管位置對了，別忘了回頭看一眼麻醉機。活瓣可能粘，鈉石灰可能漏，限壓閥可能壞。這些坑，都有人在里面栽過。
希望讀到這篇文章的你，不用親身栽進去，也能記住這些教訓。
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