文獻(xiàn)速遞丨兒科急診藥物過(guò)量的管理路徑構(gòu)建及分析

編者按

兒科急診是兒童藥物過(guò)量事件的首診救治節(jié)點(diǎn)，承擔(dān)著兒童藥物中毒的初期處置任務(wù)。然而，臨床實(shí)踐中兒科急診長(zhǎng)期缺乏針對(duì)精神疾病患兒的專(zhuān)屬救治路徑，現(xiàn)有藥物中毒處理流程多聚焦于常規(guī)的過(guò)量藥物處置，未能整合藥師和心理咨詢(xún)師的作用，醫(yī)護(hù)缺乏規(guī)范的心理危機(jī)干預(yù)及家庭風(fēng)險(xiǎn)管控等核心環(huán)節(jié)。北京大學(xué)第三醫(yī)院藥學(xué)部與兒科合作，通過(guò)分析2019—2025年該院兒科急診收治的藥物過(guò)量病例數(shù)據(jù)，在構(gòu)建規(guī)范化路徑的前提下，分析了人口學(xué)特征、過(guò)量藥物特征、處置方案與預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為完善兒童藥物過(guò)量救治體系提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與管理方案。

研究背景

全球范圍內(nèi)，精神障礙是兒童致殘和過(guò)早死亡的重要危險(xiǎn)因素。中國(guó)約有3080萬(wàn)兒童和青少年群體有精神障礙，整體患病率約為8.9%，其中多動(dòng)癥、焦慮癥、品行障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙和抑郁癥等占比較高。然而，受限于兒童情緒表達(dá)的特殊性及家庭認(rèn)知的偏差，兒童精神障礙未能得到及時(shí)識(shí)別與規(guī)范治療，給公共衛(wèi)生帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將2025—2027確定為“兒科和精神衛(wèi)生服務(wù)年”，通過(guò)實(shí)施一系列有益舉措補(bǔ)齊兒科精神衛(wèi)生短板，這為兒科精神衛(wèi)生領(lǐng)域提供了強(qiáng)大的政策支持。

藥物是兒童和青少年精神障礙多模式管理策略的重要組成部分。但藥物過(guò)量對(duì)兒童健康的短期和長(zhǎng)期帶來(lái)了顯著影響，非致命性藥物過(guò)量的發(fā)生率是致命性藥物過(guò)量的20-30倍，且受到復(fù)雜的社會(huì)因素影響。精神障礙患兒伴隨的沖動(dòng)性行為特質(zhì)與認(rèn)知功能發(fā)育不成熟，使其藥物過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)高于成人，難以識(shí)別與管理。

急診科作為兒童藥物過(guò)量事件的首診救治節(jié)點(diǎn)，承擔(dān)著兒童藥物中毒的初期處置任務(wù)。但在臨床實(shí)踐中，兒科急診長(zhǎng)期缺乏針對(duì)精神疾病患兒的專(zhuān)屬救治路徑，現(xiàn)有藥物中毒處理流程多聚焦于常規(guī)的過(guò)量藥物處置，未能整合藥師和心理咨詢(xún)師的作用，醫(yī)護(hù)缺乏規(guī)范的心理危機(jī)干預(yù)及家庭風(fēng)險(xiǎn)管控等核心環(huán)節(jié)。目前，對(duì)于兒科急診藥物過(guò)量情況的臨床特征分析、藥物分布規(guī)律探究及處置方案的系統(tǒng)性研究仍有待加強(qiáng)，相關(guān)規(guī)范化診療流程也有待進(jìn)一步建立和完善。

基于上述現(xiàn)狀，本研究擬通過(guò)分析2019—2025年北京地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院兒科急診收治的藥物過(guò)量病例數(shù)據(jù)，在構(gòu)建規(guī)范化路徑的前提下，分析人口學(xué)特征、過(guò)量藥物特征、處置方案與預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為完善兒童藥物過(guò)量救治體系提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與管理方案。

資料與方法

1.病例資料

本研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2019年1月1日—2025年4月30日在北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科急診以“藥物過(guò)量”就診的兒童患者（10~16歲）；②符合《國(guó)際疾病分類(lèi)（第11版）》相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取準(zhǔn)確用藥信息者；②未在本院完成救治，即轉(zhuǎn)院者。

責(zé)任護(hù)士通過(guò)病例系統(tǒng)和床旁詢(xún)問(wèn)，詳細(xì)記錄以下資料：①患兒基本信息；②藥物過(guò)量或誤服信息；③事件發(fā)生信息；④兒科急診處理；⑤留觀與轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.路徑構(gòu)建

組建兒科急診藥物過(guò)量管理小組，包括兒科醫(yī)師、兒科護(hù)士、兒科藥師、檢驗(yàn)科技師、心理咨詢(xún)師等。通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和小組討論，共同制訂管理路徑（圖1）與質(zhì)控要點(diǎn)。首先，患兒在急診由醫(yī)護(hù)評(píng)估生命體征、中毒表現(xiàn)和可疑藥物。隨后將患者管理分為3個(gè)階段：第1階段根據(jù)中毒嚴(yán)重程度進(jìn)行分層管理（高危兒和低危兒），并給予不同的急救措施；第2階段在急救后進(jìn)行TDM和心理干預(yù)；第3階段則為出院后的隨訪和復(fù)診管理。

圖1 兒科急診藥物過(guò)量患者管理路徑

3.統(tǒng)計(jì)與分析

采用Microsoft Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

結(jié)果

4.一般情況

年1月1日—2025年4月30日，共納入185例患者，平均年齡（13.94±1.00）歲。患者例數(shù)方面，2019—2024年分別為2、7、24、30、40、58例，2025年截至4月共救治24例，藥物過(guò)量事件整體呈逐年增加的趨勢(shì)。180例患者有詳細(xì)的就醫(yī)距離服藥的時(shí)間數(shù)據(jù)，中位時(shí)間為2.0（1.0，4.5）h。患者基本信息見(jiàn)表1。

表1 藥物過(guò)量患者的基本信息

注：a-c疾病確診時(shí)間分別為5（2，12）月、6.5（3，12）月、10.5（5.25，12）月。

5.藥物過(guò)量分析

納入185例患者共過(guò)量服用315例次藥物，同時(shí)服用≥2種藥物者75例（40.54%），最大者服用6種藥物。對(duì)過(guò)量服用的藥物進(jìn)行分類(lèi)，共計(jì)20種，其中抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、催眠藥是最常見(jiàn)的藥物種類(lèi)（圖2）。排名前5位的具體藥物分類(lèi)見(jiàn)表2，報(bào)告>10次的過(guò)量服用藥物包括舍曲林（48例次）、勞拉西泮（44例次）、喹硫平（23例次）、艾司西酞普蘭（15例次）、佐匹克隆（13例次）、丙戊酸（11例次）和奧沙西泮（10例次）。藥物過(guò)量服用劑量方面，共有284條記錄，其中有213例次（75.00%）超過(guò)每日最大劑量，中位超量為3.33（2.11，5.29）倍。

圖2 過(guò)量服用藥物的分類(lèi)

表2 過(guò)量藥物的具體分類(lèi)

6.藥物過(guò)量的處置與管理

患者在兒科急診就診后，12例進(jìn)行了催吐，所有患者第一時(shí)間啟動(dòng)了電動(dòng)洗胃，洗胃液種類(lèi)為0.9%氯化鈉。共有179例患者有留觀時(shí)間記錄，中位留觀時(shí)間為7.0（4.0，10.0）h，另有2例患者家屬拒絕留觀，2例因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至兒科專(zhuān)科或精神專(zhuān)科醫(yī)院繼續(xù)就診。在患者服用的315例次藥物中，共計(jì)233例次（73.97%）57種藥物進(jìn)行了TDM，檢測(cè)最多的前5種藥物包括舍曲林（40例次）、勞拉西泮（34例次）、喹硫平（17例次）、艾司西酞普蘭（14例次）和佐匹克隆（11例次），開(kāi)展>1次的過(guò)量藥物總結(jié)見(jiàn)圖3。61例次因家屬拒絕或轉(zhuǎn)院而未進(jìn)行檢測(cè)，6例因缺乏方法（如服用中成藥）而未進(jìn)行檢測(cè)。

圖3 藥物過(guò)量后開(kāi)展TDM的藥物信息（>1例次）

在檢測(cè)最多的前5種藥物中，僅有舍曲林、勞拉西泮和艾司西酞普蘭查詢(xún)到可參考的治療窗。過(guò)量服用舍曲林的病例中，27例（70.00%）TDM結(jié)果高于治療窗（10~150μg·L-1），中位血藥濃度超標(biāo)倍數(shù)為2.7（2.0，5.3）倍，中位服用片數(shù)為20.0（10.8，28.0）片；過(guò)量服用勞拉西泮的病例中，14例（41.18%）TDM結(jié)果高于治療窗（30~100μg·L-1），中位血藥濃度超標(biāo)倍數(shù)為2.0（1.3，4.8）倍，中位服用片數(shù)為20.0（14.0，20.0）片；過(guò)量服用艾司西酞普蘭的病例中，7例（50.00%）TDM結(jié)果高于治療窗（>0.5μg·mL-1），中位血藥濃度超標(biāo)倍數(shù)為3.0（2.4，4.4）倍，中位服用片數(shù)為18.0（9.0，22.0）片。

轉(zhuǎn)歸方面，所有患兒均得到及時(shí)救治，未發(fā)生死亡病例，共有25例（13.51%）經(jīng)兒科急診救治后收入院內(nèi)觀察，4例（2.16%）轉(zhuǎn)至其他兒童或精神專(zhuān)科醫(yī)院繼續(xù)治療。180例（97.30%）患兒在生命體征平穩(wěn)后由心理咨詢(xún)師進(jìn)行安撫和心理疏導(dǎo)，主動(dòng)了解患者的需要和感受，減輕恐懼感，取得患者和家屬的信任與尊重。醫(yī)護(hù)人員或藥師在第3階段對(duì)所有患兒進(jìn)行電話隨訪，165例（89.19%）反饋病情狀態(tài)與用藥情況基本平穩(wěn)。

1.重視兒童藥物過(guò)量的識(shí)別與綜合管理

中國(guó)兒童精神藥物使用率約為15.7%，鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥、抗精神病藥使用率較高，多重用藥率19.5%。中國(guó)精神專(zhuān)科醫(yī)院兒科住院患者數(shù)據(jù)顯示，舍曲林、勞拉西泮、阿立哌唑、喹硫平和丙戊酸排前5，新型非典型抗精神病藥物（如阿立哌唑）的使用日益增多，聯(lián)合用藥較常見(jiàn)。因此，醫(yī)護(hù)對(duì)兒童藥物過(guò)量的識(shí)別面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視社會(huì)心理因素在藥物過(guò)量管理中的重要作用。隨著當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，兒童和青少年面臨的學(xué)業(yè)要求和社會(huì)壓力日益增加，同時(shí)可能導(dǎo)致負(fù)面情緒和精神障礙的增加。盡管社會(huì)各界都在呼吁關(guān)注青少年心理衛(wèi)生與用藥健康，但部分家長(zhǎng)在精神衛(wèi)生知識(shí)掌握方面仍存在一定提升空間，容易忽視潛在的藥物過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)兒童青少年心理健康的勝任力亟待提高。

2發(fā)揮藥師在兒童藥物過(guò)量管理中的協(xié)同作用

兒童和青少年精神障礙的疾病藥物治療領(lǐng)域發(fā)展迅速，臨床實(shí)踐中存在超藥品說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在實(shí)施救治時(shí)需要藥學(xué)支持。既往實(shí)踐模式中，兒科醫(yī)師聚焦在藥物過(guò)量的診斷與治療、護(hù)士則側(cè)重在搶救護(hù)理，本研究構(gòu)建的多學(xué)科管理路徑突出了兒科藥師、檢驗(yàn)人員和心理咨詢(xún)師的協(xié)同管理作用。

兒科藥師在藥物治療管理方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可結(jié)合患兒用藥史、臨床表現(xiàn)、藥物理化性質(zhì)（如分子量、蛋白結(jié)合率、水溶性等）、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及TDM結(jié)果進(jìn)行解讀，協(xié)助醫(yī)護(hù)做好患者藥物過(guò)量的解救處置與康復(fù)管理，從而加強(qiáng)救治團(tuán)隊(duì)對(duì)精神用藥處方的分析，并指導(dǎo)出院后的藥學(xué)門(mén)診復(fù)診和居家用藥管理。

因此，建議加強(qiáng)兒科藥師的精神用藥培訓(xùn)，并設(shè)置相應(yīng)的課程與考核，重點(diǎn)包括兒科精神障礙基礎(chǔ)、傳統(tǒng)精神藥物藥理學(xué)、新型精神藥物藥理學(xué)、藥物過(guò)量搶救與護(hù)理、血液灌流技術(shù)、精神藥物TDM、醫(yī)患溝通技巧等內(nèi)容，整體提升兒科藥師在精神用藥治療管理中的勝任力。

3.提升兒童藥物過(guò)量的TDM技術(shù)

兒童是TDM的重點(diǎn)人群，專(zhuān)家共識(shí)指出，兒童精神疾病患者在治療各階段均可從TDM中獲益，藥物過(guò)量后的TDM可對(duì)后續(xù)中毒解救有積極的指導(dǎo)意義。《兒童治療學(xué)藥物監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》對(duì)7類(lèi)藥物進(jìn)行了推薦，并明確了所需樣本、采樣時(shí)間、TDM頻率和血藥濃度范圍。然而，精神疾病藥物僅涉及1種（碳酸鋰），無(wú)法滿足當(dāng)前中國(guó)兒童精神障礙藥物過(guò)量的TDM需求。

目前，缺乏兒童人群精神類(lèi)藥物的中毒濃度范圍和適宜的治療窗，6~12歲兒童大多數(shù)精神類(lèi)藥物的參考濃度范圍與一般成人相近，但部分與成人差異較大。因此，本研究?jī)H對(duì)舍曲林、勞拉西泮和艾司西酞普蘭進(jìn)行了TDM結(jié)果和劑量分析，亟須根據(jù)本研究結(jié)果進(jìn)一步開(kāi)發(fā)其他常見(jiàn)過(guò)量藥物的治療窗，并研究如何根據(jù)TDM結(jié)果實(shí)施兒童藥物過(guò)量的救治決策路徑。兒科精神藥物TDM技術(shù)整體發(fā)展緩慢，建議相關(guān)部門(mén)加大政策與經(jīng)費(fèi)支持，鼓勵(lì)專(zhuān)科臨床科研人員圍繞兒科精神藥物的群體藥動(dòng)學(xué)和TDM技術(shù)進(jìn)一步研究，彌補(bǔ)中毒范圍空白。

4.局限性

本研究存在一定局限性。首先，盡管構(gòu)建了規(guī)范的流程與路徑，研究團(tuán)隊(duì)無(wú)法避免患兒或家屬的回憶偏差或拒絕回憶信息等情況，因此部分可能存在藥物記錄不準(zhǔn)確的情況，也無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別和分析藥物過(guò)量的具體原因。其次，本研究納入患兒的TDM結(jié)果實(shí)際指導(dǎo)臨床效果有限，因此僅對(duì)有明確記錄和治療窗的幾種藥物進(jìn)行了分析，這可能與部分過(guò)量藥物信息缺失、送檢時(shí)間滯后和缺乏兒童TDM評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。最后，本研究納入綜合醫(yī)院的單中心數(shù)據(jù)，可能與兒童或精神專(zhuān)科醫(yī)院存在差異，研究結(jié)論的普適性有待收集和分析多中心數(shù)據(jù)予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

結(jié)論

本研究通過(guò)構(gòu)建兒科急診藥物過(guò)量的管理路徑，系統(tǒng)分析了筆者所在醫(yī)院近年來(lái)兒童藥物過(guò)量的行為特征，提示兒童藥物過(guò)量處置與管理形勢(shì)嚴(yán)峻，兒科精神藥物TDM技術(shù)應(yīng)用有待提升。未來(lái)應(yīng)完善和推廣“醫(yī)師-護(hù)士-藥師-心理咨詢(xún)”多學(xué)科合作模式，進(jìn)一步剖析兒童藥物過(guò)量的社會(huì)環(huán)境因素，完善兒科精神藥物TDM技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，制訂有效的兒童藥物過(guò)量干預(yù)策略與管理體系。

參考文獻(xiàn)：李靈慧,韓彤妍,張閱迪,等. 兒科急診藥物過(guò)量的管理路徑構(gòu)建及分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)

通訊作者

周鵬翔 主管藥師

北京大學(xué)第三醫(yī)院藥學(xué)部 兒科臨床藥師

學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)健康傳播工作委員會(huì)高校學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)醫(yī)療保障與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分會(huì)青年委員，中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)健康教育方法學(xué)研究分會(huì)委員，《中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志》千人新苗青年委員會(huì)委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)藥學(xué)專(zhuān)委會(huì)青年委員。《臨床藥物治療雜志》青年編委，International Journal of Surgery、《中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志》等多本中英文期刊審稿人。

研究領(lǐng)域：循證藥學(xué)、臨床藥學(xué)、行為改變等

學(xué)術(shù)成果：主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目青年項(xiàng)目1項(xiàng)，主持國(guó)家衛(wèi)健委、學(xué)協(xié)會(huì)課題5項(xiàng)，參與多項(xiàng)國(guó)家及省部級(jí)課題。在JAMA等發(fā)表Letter3篇，在CMAJ，JCE 等雜志發(fā)表中英文論文百余篇，第一作者或通訊作者70余篇。參編著作6部，副主編2部，申請(qǐng)專(zhuān)利多項(xiàng)。受邀參加世界藥學(xué)大會(huì)（FIP）、亞洲臨床藥學(xué)大會(huì)（ACCP）和世界行為醫(yī)學(xué)大會(huì)（ICBM）并進(jìn)行口頭報(bào)告。申請(qǐng)專(zhuān)利1項(xiàng)。

獲獎(jiǎng)情況：曾獲第二十五屆中國(guó)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)三等獎(jiǎng)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院科技創(chuàng)新獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)、第七屆MKM中國(guó)藥師職業(yè)技能大賽北京市半決賽一等獎(jiǎng)、北中國(guó)賽區(qū)半決賽一等獎(jiǎng)。

《藥學(xué)瞭望》征稿邀請(qǐng)

01.投稿內(nèi)容

征稿內(nèi)容不限于：研究進(jìn)展、團(tuán)隊(duì)科研成果、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)分享、典型病例解讀、疾病診治經(jīng)驗(yàn)、人文故事等

02.聯(lián)系人

投稿 | 學(xué)術(shù)報(bào)道 | 合作

投稿聯(lián)系人：劉老師 15201320201（微信同號(hào)）

投稿郵箱：contact@siri.ntesmail.com

（來(lái)源：藥學(xué)瞭望）